癫痫是一种常见的神经系统疾病，但当患者因癫痫频繁发作，严重影响生活甚至需要接受开颅手术时，保险公司却常以“先天性疾病免责”或“未达严重癫痫标准”为由拒赔。广东普宁的一位某男士（为保护隐私，化名）就因癫痫接受开颅手术，被保险公司以双重理由拒赔100万元重疾险。在北京君审律师事务所的代理下，他最终成功获赔100万元。
某男士是广东普宁的一位居民。他多年来饱受癫痫发作的困扰，药物控制效果不佳，发作频繁，严重影响正常生活。经神经外科评估，医生建议接受开颅手术切除癫痫病灶。他接受了手术，术后发作明显减少，但住院及手术费用高达数十万元。此前，他投保了一份重大疾病保险，保额100万元。向保险公司申请理赔时，却收到了双重拒赔通知：第一，“先天性疾病”，保险公司认为癫痫可能与先天性因素有关，属于免责条款范围；第二，“未达重疾标准”，称其术后恢复情况未达到合同约定的“严重癫痫”标准，不符合理赔条件。
某男士感到难以接受：“我做了开颅手术，身体和精神都承受了巨大痛苦，保险公司却说这不算重疾？”他决定委托北京君审律师事务所维权。
君审律师团队在接受委托后，由李鹏主任律师与赵晶晶律师共同办理此案，对案件进行了全面分析，指出保险公司的两项拒赔理由均不能成立。
针对“先天性疾病免责”：君审律师团队指出，根据《中华人民共和国保险法》第十七条，保险合同中免除保险人责任的条款，保险人应当在投保时作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或明确说明的，该条款不产生效力。律师团队指出，保险合同以“先天性疾病”这一概括性医学概念作为免责事由，未对其具体含义、范畴及免责后果予以明确解释。保险公司未能举证证明其已就该免责条款向投保人履行了明确说明义务，亦未能证明某男士所患癫痫与先天性疾病之间存在直接关联。该免责条款因存在模糊性且未尽说明义务，对某男士不发生效力。
针对“未达严重癫痫标准”：君审律师团队指出，保险条款对严重癫痫的定义极大限缩了该疾病的理赔范围，背离了一般人的通常认知和通行的诊疗手段，实际免除或减轻了保险人的保险责任，应认定为免责条款。保险公司未就该免责条款对投保人作出易于理解的解释说明，该免责条款不成为保险合同内容，对被保险人不发生效力。某男士已接受开颅手术，这一事实本身即符合重大疾病保障的实质标准。保险公司以术后指标否定理赔责任显失公平。
格式条款的不利解释原则：根据《中华人民共和国保险法》第三十条，对格式条款有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人和受益人的解释。本案中，“严重癫痫”的定义存在多种解释空间，应采纳对被保险人有利的解释。
临床诊断优先原则：根据《健康保险管理办法》第二十二条和第二十三条，保险公司不得在条款中设置不合理的或违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为由拒绝给付保险金。某男士因癫痫接受开颅手术，符合通行的医学诊疗标准，保险公司不得拒赔。
在庭审中，君审律师团队详细论述了保险公司未尽到明确说明义务、免责条款无效、开颅手术本身即构成重大治疗等观点。法院最终采纳了律师意见，认定保险公司以“先天性疾病”和“未达标准”双重拒赔缺乏依据，判决保险公司向某男士支付重大疾病保险金100万元。
拿到判决书后，某男士感慨：“感谢君审律师！我做了开颅手术，保险公司却说这不叫重疾。是律师帮我证明了，开颅手术本身就是重大疾病，拿回了应有的赔偿。”
北京君审律师事务所的李鹏主任律师提醒：癫痫患者接受开颅手术后被保险公司以“先天性疾病”或“未达严重标准”拒赔的，不要轻易放弃。关键在于保险公司是否对免责条款履行了明确说明义务，以及手术本身是否构成重大治疗。专业律师可以帮助您依法维权。
在以李鹏主任为首的律师团队中，夏越颖律师、肖园律师、乔辉律师、韩玉龙律师、赵晶晶律师、马嘉鸿律师等全体同仁，始终致力于为每一位保险消费者守护应有的权益。
