肝硬化，是多种慢性肝病发展的终末阶段，常伴有肝功能严重减退和门静脉高压，病情危重，治疗费用高昂。然而，当患者确诊肝硬化后申请重疾险理赔时，保险公司常常以“投保前患有二型糖尿病未如实告知”为由拒绝赔付。湖北武汉的一位某男士（为保护隐私，化名）就遭遇了这样的困境。在北京君审律师事务所的代理下，他最终成功获赔30万元。
某男士是湖北武汉的一位居民。几年前，他为自己投保了一份重大疾病保险，保额30万元。投保时，健康告知问卷询问“是否曾患有糖尿病、高血压等疾病”。某男士确实患有二型糖尿病，但一直通过口服降糖药控制，血糖水平尚可，未出现明显并发症。他当时认为糖尿病很普遍，不是什么严重的病，便未在健康告知中如实填写，勾选了“否”，顺利承保。
几年后，某男士因腹胀、乏力、食欲减退等症状就医，经肝功能、B超及肝穿刺等检查，被明确诊断为“肝硬化”。肝硬化是一种不可逆的慢性肝病，需要长期治疗和定期随访，严重时需进行肝移植。面对高昂的医疗费用，他向保险公司提交了重疾险理赔申请。
保险公司的理赔调查很快有了结果：拒赔。理由是，保险公司调查发现某男士投保前已患有二型糖尿病，但未如实告知。保险公司认为，糖尿病是肝硬化的明确危险因素，长期高血糖可导致非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）进展为脂肪性肝炎、肝硬化甚至肝癌。某男士未告知糖尿病，属于“重大过失”，且该未告知事项对肝硬化的发生有“严重影响”，因此保险公司根据《中华人民共和国保险法》第十六条的规定，解除保险合同并拒绝赔付30万元。
某男士对此感到万分委屈：他承认自己投保时确实没有告知糖尿病，但他一直认为糖尿病和肝硬化是两种完全不同的病，糖尿病归糖尿病，肝硬化归肝硬化，两者有什么关系？他无法接受保险公司将肝硬化归咎于几年前的糖尿病。他决定通过法律途径维权，找到了北京君审律师事务所。
君审律师团队在接受委托后，由李鹏主任律师与韩玉龙律师共同办理此案。他们对案件进行了全面分析，指出保险公司的拒赔理由存在严重的法律和医学问题。
君审律师团队指出，根据《中华人民共和国保险法》第十六条，保险公司要以“未如实告知”为由解除合同并拒赔，必须同时满足三个条件：一是保险公司在订立合同时已就被保险人的有关情况提出了询问；二是投保人故意或因重大过失未如实告知；三是投保人未履行如实告知义务的情形，足以影响保险人决定是否同意承保或提高保险费率。此外，如果是因重大过失未告知，还要求该未告知事项对保险事故的发生有“严重影响”。在本案中，保险公司的拒赔理由存在多处漏洞。
第一，某男士未告知二型糖尿病，是否构成“重大过失”存疑。 虽然某男士确实存在未告知的情况，但保险合同中对“糖尿病”的询问通常较为笼统。很多投保人将“糖尿病”理解为需要胰岛素治疗或出现并发症的严重阶段，而对于通过口服药控制良好的二型糖尿病，并不认为属于需要告知的“严重疾病”。在这种情况下，某男士的主观过错程度不宜被认定为“重大过失”，最多属于“一般过失”。
第二，保险公司需要证明，如果某男士当时告知了二型糖尿病，就会直接导致拒保或加费承保。 实际上，对于通过口服降糖药控制良好、无并发症的二型糖尿病患者，很多保险公司的核保政策是加费承保或标准承保，而非直接拒保。因此，该未告知事项是否“足以影响”承保决策，存在很大疑问。保险公司需要提供其内部的核保规则来证明这一点，否则不能轻易解除合同。
第三，二型糖尿病与肝硬化之间是否存在直接因果关系，需要严格审查。 虽然近年来的医学研究表明，二型糖尿病与非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）密切相关，且糖尿病的存在可加快NAFLD进展为肝硬化的过程，但这并不意味着每一个糖尿病患者都会发展为肝硬化。肝硬化的发生受多种因素影响，包括饮酒、病毒感染（乙肝、丙肝）、药物、自身免疫等。某男士的肝硬化究竟是由糖尿病引起的，还是由其他原因（如酒精、病毒等）导致的，保险公司并未提供充分的医学证据加以证明。在没有明确因果关系的情况下，保险公司不能简单地将肝硬化归咎于投保前的糖尿病。
第四，根据《健康保险管理办法》第二十二条和第二十三条，保险公司不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件；被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为由拒绝给付保险金。 某男士的肝硬化是根据通行的医学诊断标准明确确诊的，保险公司不能以投保前存在二型糖尿病这一与肝硬化无直接、必然因果关系的因素来拒绝赔付。
第五，保险合同中的“未如实告知”免责条款，保险公司需在投保时履行明确的提示和说明义务。 根据《中华人民共和国保险法》第十七条，保险合同中免除保险人责任的条款，保险人应当在投保时作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。在本案中，保险公司是否以显著方式告知“糖尿病未告知可能导致肝硬化拒赔”这一后果？如果保险公司未尽到充分的提示说明义务，则不能以该条款来限制某男士的理赔权利。
在庭审过程中，君审律师团队向法庭提交了某男士的糖尿病就诊记录（显示控制良好、无并发症）、肝硬化确诊的病历资料（包括肝功能、B超、肝穿刺报告等）、医学文献（阐述肝硬化的多种病因，证明糖尿病并非唯一或必然因素）以及多份类似判例。律师团队强调，某男士的肝硬化已经明确确诊，病情严重，符合重大疾病保险的保障目的。保险公司不能因为投保人存在二型糖尿病这一与肝硬化无直接、必然因果关系的因素，就拒绝承担赔偿责任。
最终，法院采纳了北京君审律师事务所的代理意见。法院认为，某男士未告知二型糖尿病虽然存在过失，但该过失是否达到“重大过失”程度存疑；保险公司未能证明该未告知事项“足以影响”其承保决策；更为关键的是，保险公司未能提供充分证据证明二型糖尿病与某男士的肝硬化之间存在直接的因果关系。因此，保险公司以“未如实告知”为由解除合同并拒赔，缺乏充分的事实和法律依据。判决保险公司向某男士支付重大疾病保险金30万元。
拿到判决书后，某男士感慨道：“感谢君审律师！我确实有糖尿病没告诉保险公司，但我一直觉得糖尿病和肝硬化是两码事。是律师帮我证明了，保险公司不能因为我有糖尿病就把肝硬化也赖在这上面，拿回了应有的赔偿。”
北京君审律师事务所的李鹏主任律师在此提醒广大保险消费者：投保时确实应当如实回答保险公司的健康询问，但对于投保前存在的慢性疾病（如糖尿病、高血压等），保险公司若要以此为由拒赔后续发生的其他疾病，必须证明该慢性疾病与保险事故之间存在直接的因果关系。如果保险公司仅凭“危险因素”就拒绝赔付，缺乏充分的法律和医学依据。专业律师可以帮助您从因果关系、核保规则、保险公司的说明义务等角度维护合法权益。
在以李鹏主任为首的律师团队中，夏越颖律师、肖园律师、乔辉律师、韩玉龙律师、赵晶晶律师、马嘉鸿律师等全体同仁，始终秉持专业、诚信、创新的服务理念，致力于为每一位保险消费者守护应有的权益。
