心脏瓣膜手术，是治疗严重心脏瓣膜疾病的重要手段，通常需要在开胸条件下进行，手术风险高、创伤大、费用昂贵。然而，当患者术后申请重疾险理赔时，保险公司常常以“投保前患有高血压等既往症”为由拒绝赔付。安徽宿州的一位某男士（为保护隐私，化名）就遭遇了这样的困境。在北京君审律师事务所的代理下，他最终成功获赔30万元。
某男士是安徽宿州的一位居民。几年前，他为自己投保了一份重大疾病保险，保额30万元。投保时，健康告知问卷询问“是否曾患有高血压、糖尿病、冠心病等疾病”。某男士平时有血压偏高的情况，但一直通过饮食和运动控制，未服用降压药，医生也未明确诊断为“高血压病”。他自认为“不算病”，便勾选了“否”，顺利承保。
几年后，某男士因活动后胸闷、气短、乏力等症状就医，经心脏超声等检查，被诊断为“心脏瓣膜病”，具体为二尖瓣关闭不全，需要接受心脏瓣膜置换手术。他接受了开胸手术，术后恢复尚可，但住院和手术费用高达数十万元。出院后，他向保险公司提交了重疾险理赔申请。
保险公司的理赔调查发现，某男士投保前曾有数次血压偏高的记录。保险公司认定其存在“高血压既往症”未如实告知，且高血压是心脏瓣膜病的重要危险因素，因此未告知事项对心脏瓣膜病的发生有严重影响。保险公司据此以“未如实告知”为由，解除合同并拒绝赔付30万元。
某男士感到万分委屈：自己只是偶尔血压偏高，从未被确诊为高血压病，更没有因此吃过药。怎么就成了“既往症”？他找到了北京君审律师事务所。
君审律师团队在接受委托后，由李鹏主任律师与林星池律师共同办理此案。他们对案件进行了全面分析，指出保险公司的拒赔理由存在法律和医学上的双重漏洞。
第一，某男士投保前的血压偏高记录，未达到疾病的诊断标准。 根据临床医学标准，高血压的诊断要求非同日内三次测量收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg。某女士（此处应为“某男士”）的记录仅为边缘偏高，未被医生明确诊断为“高血压病”。在这种情况下，普通投保人完全有理由认为这不属于需要告知的“疾病”。某男士不存在“故意”或“重大过失”不告知，最多属于一般过失。根据《中华人民共和国保险法》第十六条，投保人因一般过失未如实告知，且未告知事项不足以影响承保决策的，保险公司不能解除合同或拒赔。
第二，保险公司需要证明，如果某男士当时告知了这些边缘偏高的血压记录，就会直接导致拒保或加费承保。 实际上，对于未达诊断标准的血压边缘偏高，很多保险公司的核保政策是标准承保或要求进一步检查，而非直接拒保。因此，该未告知事项是否“足以影响”承保决策，存在很大疑问。
第三，高血压与心脏瓣膜病之间不存在直接的因果关系。 心脏瓣膜病的常见病因包括风湿热、退行性变（老化）、先天性畸形、感染性心内膜炎等。高血压主要导致左心室肥厚、心肌梗死、心力衰竭等，虽然长期严重高血压可能间接影响瓣膜功能，但高血压并不是导致瓣膜关闭不全或狭窄的直接原因。某男士投保前的边缘偏高血压记录，与后来需要手术的心脏瓣膜病之间，没有直接的医学因果关系。保险公司不能简单地将危险因素等同于直接原因。
第四，保险公司对“既往症”免责条款，需要履行明确的提示说明义务。 如果保险公司未在投保时就“边缘偏高亦需告知”作出具体说明，则不能以投保人未告知这些边缘记录为由拒赔。根据《中华人民共和国保险法》第十七条，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
在庭审过程中，君审律师团队提交了某男士投保前的体检记录（边缘偏高，未确诊）、投保后的心脏瓣膜手术病历、医学文献（阐述心脏瓣膜病的常见病因，证明高血压并非主要病因）、保险公司核保规则以及多份类似判例。法院采纳了律师意见，认为某男士未告知的边缘偏高血压记录不构成“重大过失”，也不足以成为拒赔的合法理由。判决保险公司向某男士支付重大疾病保险金30万元。
拿到判决书后，某男士感慨道：“感谢君审律师！我因为偶尔血压偏高没告知，保险公司就不赔我的心脏手术。是律师帮我证明了没病就是没病，保险公司不能凭空造病来拒赔。”
北京君审律师事务所的李鹏主任律师在此提醒广大保险消费者：投保前的边缘性指标异常，未达到疾病诊断标准的，一般不属于需要告知的“既往症”。保险公司以此为由拒赔，缺乏法律依据。专业律师可以帮助您捍卫权益。
在以李鹏主任为首的律师团队中，夏越颖律师、肖园律师、乔辉律师、韩玉龙律师、赵晶晶律师、马嘉鸿律师等全体同仁，始终秉持专业、诚信、创新的服务理念，致力于为每一位保险消费者守护应有的权益。
