在医疗保险理赔实践中，“未如实告知”是保险公司最常用的拒赔理由之一。当被保险人同时存在多项投保前未告知的健康记录时，保险公司往往认为“证据确凿”，可以据此拒绝赔付。然而，法律是否支持保险公司将多个与保险事故无关的“既往症”捆绑作为拒赔理由？江西南昌的一位某女士（为保护隐私，化名）就遭遇了这样的困境——她因声带鳞状细胞癌住院治疗，却被保险公司以“投保前有慢性咽炎、肺结节、高血压未如实告知”三重理由拒赔医疗险。在北京君审律师事务所的代理下，她最终成功获赔19.5万元。
某女士是江西南昌的一位居民。几年前，她为自己投保了一份商业医疗保险，保额充足。投保时，健康告知问卷询问了相关健康情况，某女士根据自身认知进行了回答，顺利通过了核保。
几年后，某女士因持续性声音嘶哑、咽喉不适等症状就医，经喉镜及病理活检，被确诊为“声带鳞状细胞癌”。这是一种喉部恶性肿瘤，治疗通常需要手术切除，部分患者还需接受放疗或化疗。她接受了声带肿瘤切除术，术后恢复良好，但住院及手术费用高达近20万元。出院后，她向保险公司提交了医疗险理赔申请。
保险公司的理赔调查发现，某女士投保前曾有慢性咽炎、肺结节和高血压的就诊或体检记录。保险公司认为，这三项均属于“未如实告知”的既往症，且均与呼吸系统或全身健康相关，影响了保险公司的承保决策。因此，保险公司根据《中华人民共和国保险法》第十六条的规定，以“未如实告知”为由，解除合同并拒绝赔付19.5万元。
某女士对此感到万分委屈和愤怒。慢性咽炎很多人都有，肺结节医生说定期复查即可，高血压她也一直在控制，这三样和喉癌能有什么关系？保险公司怎么能把八竿子打不着的事凑在一起拒赔？她决定通过法律途径维权，找到了北京君审律师事务所。
君审律师团队在接受委托后，由李鹏主任律师与赵晶晶律师共同办理此案。他们对案件进行了全面分析，指出保险公司的三重拒赔理由均存在严重的医学和法律缺陷。
第一，慢性咽炎与声带鳞状细胞癌之间不存在直接的因果关系。 根据医学研究，目前尚未发现慢性咽炎与喉癌之间存在直接因果关系。喉鳞状细胞癌的主要危险因素是长期吸烟和大量饮酒，而慢性咽炎主要是由细菌感染或长期刺激引起的局部炎症。虽然长期慢性炎症可能增加癌变风险，但这属于多因素长期作用的结果，不能等同于“慢性咽炎必然导致喉癌”。某女士投保前的慢性咽炎是一种常见的、可控的慢性炎症，与后来确诊的声带鳞状细胞癌之间没有直接的、必然的医学因果关系。
第二，肺结节与声带鳞状细胞癌之间没有任何因果关系。 肺结节是肺部影像学上的异常阴影，绝大多数为良性。声带鳞状细胞癌是喉部的恶性肿瘤，两者在解剖位置和病理机制上完全不同。肺结节既不会直接导致声带癌，也不会增加声带癌的发病风险。只有极少数情况下，肺癌转移至喉部才可能影响声带，但某女士的情况是原发性的声带鳞状细胞癌，与肺结节毫无关联。保险公司将两个完全不相关的疾病并列作为拒赔理由，缺乏最基本的医学常识支撑。
第三，高血压与声带鳞状细胞癌之间的关联性极弱。 虽然有研究表明高血压与某些头颈部癌症存在较弱的正相关，但这种流行病学上的微弱关联远未达到“直接因果关系”的程度。高血压的主要危害在于心血管系统，与喉部恶性肿瘤的发病机制之间没有直接的生物学联系。保险公司将高血压这一常见慢性病作为拒赔喉癌的理由，是对“危险因素”与“直接原因”的严重混淆。
第四，保险公司将三个独立的、与保险事故无关的未告知事项“叠加”作为拒赔理由，缺乏法律依据。 《中华人民共和国保险法》第十六条规定，保险公司以未如实告知为由解除合同，必须证明该未告知事项“足以影响”其决定是否同意承保或提高保险费率。三个与喉癌无关的轻微健康问题，即使单独来看都不足以影响承保决策，叠加在一起同样不能改变这一事实。保险公司的这种做法，实质上是试图用“数量”弥补“质量”的不足，不符合法律规定。
第五，某女士不存在“故意”或“重大过失”不告知。 慢性咽炎是极为常见的疾病，肺结节在体检中检出率极高且多数为良性，高血压也是常见的慢性病。医生均告知无需特殊处理或定期复查即可。在这种情况下，普通投保人完全有理由认为这些不属于需要告知的“严重疾病”。某女士最多属于“一般过失”，而非法律意义上的“重大过失”。根据《中华人民共和国保险法》第十六条，投保人因一般过失未如实告知，且未告知事项不足以影响承保决策的，保险公司不能解除合同或拒赔。
第六，根据《健康保险管理办法》第二十二条和第二十三条，保险公司不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。 保险公司以三个与喉癌无直接因果关系的未告知事项为由拒赔，违背了通行的医学标准和合理期待原则。
第七，保险公司对该免责条款是否尽到了“明确说明”义务，存在疑问。 根据《中华人民共和国保险法》第十七条，保险合同中免除保险人责任的条款，保险人应当在投保时作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。在本案中，保险公司未能提供证据证明其已就“未如实告知”可能导致拒赔的后果向某女士履行了明确的提示和说明义务。
在庭审过程中，君审律师团队向法庭提交了某女士投保前的体检及就诊记录（显示慢性咽炎、肺结节、高血压均为轻度、可控状态）、投保后的确诊资料（声带鳞状细胞癌的病理报告）、医学文献（证明上述三项均与声带癌无直接因果关系）、保险公司同类核保规则以及多份类似判例。律师团队强调，某女士的声带鳞状细胞癌已经明确确诊，病情严重，完全符合医疗险的保障目的。保险公司将三个与喉癌毫无直接因果关系的未告知事项捆绑作为拒赔理由，缺乏事实和法律依据。
最终，法院采纳了北京君审律师事务所的代理意见。法院认为：第一，慢性咽炎、肺结节、高血压与声带鳞状细胞癌之间均不存在直接的因果关系；第二，保险公司未能证明上述未告知事项“足以影响”其承保决策；第三，保险公司将多个无关事项叠加作为拒赔理由，缺乏法律依据。因此，保险公司以“未如实告知”为由解除合同并拒赔，理由不能成立。判决保险公司向某女士支付医疗保险金19.5万元。
拿到判决书后，某女士感慨道：“感谢君审律师！慢性咽炎、肺结节、高血压，这三样很多人都有，和喉癌根本没关系。保险公司却把它们凑在一起拒赔，是律师帮我证明了其中的因果关系，拿回了应有的赔偿。”
北京君审律师事务所的李鹏主任律师在此提醒广大保险消费者：投保时应当认真对待健康告知，但也要注意，保险公司不能将多个与保险事故无关的未告知事项“捆绑”作为拒赔的理由。每一个未告知事项是否“足以影响”承保决策、是否对保险事故的发生有“严重影响”，都需要单独判断。同时，投保前存在的常见慢性病或良性异常，与后续确诊的恶性肿瘤之间是否存在直接的因果关系，是判断保险公司拒赔是否合法的关键。专业律师可以帮助您逐一分析保险公司的拒赔理由是否站得住脚，维护您的合法权益。
君审律所在江西南昌有办案团队，在以李鹏主任为首的律师团队中，夏越颖律师、肖园律师、乔辉律师、韩玉龙律师、赵晶晶律师、马嘉鸿律师等全体同仁，始终秉持专业、诚信、创新的服务理念，致力于为每一位保险消费者守护应有的权益。
