等待期（观察期）是健康保险中常见的风控条款，其目的是防止投保人带病投保。然而，对于等待期内发现的异常与等待期后确诊的疾病之间的关联，保险公司往往采取最严格的解释，导致许多本应获得保障的患者被拒之门外。天津的一位某男士（为保护隐私，化名）就因肺癌申请重疾险理赔，却被保险公司以“等待期内确诊”为由拒赔。在北京君审律师事务所的代理下，他最终成功获赔7万元。
某男士是天津的一位居民。几年前，他为自己投保了一份重大疾病保险，保额7万元，等待期为90天。投保后不久，大约在第60天左右，他因偶发性咳嗽、胸闷就医，CT检查发现肺部有“磨玻璃结节”，医生建议定期随访观察，当时未明确诊断为恶性肿瘤。某男士当时未感严重不适，便遵医嘱回家观察。
等待期过后约半年，某男士因咳嗽加重、胸痛等症状再次就医，经进一步CT及穿刺活检，最终被确诊为“肺腺癌”。他接受了手术及后续治疗，花费巨大。出院后，他向保险公司提交了重疾险理赔申请。
保险公司的理赔调查发现，其在等待期内曾因肺部结节就诊，且有CT检查记录。根据合同约定，“被保险人在等待期内出现疾病相关症状或体征，并在等待期后确诊的，视为等待期内出险，保险公司不承担赔偿责任”。保险公司据此认为，某男士在等待期内已“发病”，遂以“等待期确诊”为由拒赔。
某男士感到万分委屈：等待期内只是CT发现一个结节，医生也没确诊是癌，怎么能算“确诊”呢？难道等待期内做任何检查都不能有异常，否则就不赔？他决定通过法律途径维权，找到了北京君审律师事务所。
君审律师团队在接受委托后，由李鹏主任律师与林星池律师共同办理此案。他们对案件进行了全面分析，指出保险公司的拒赔理由虽然“符合合同字面”，但在法律上存在重要的抗辩空间。
君审律师团队指出，本案的核心争议在于：等待期内的“症状或体征”是否必然等同于“发病”？
第一，等待期内的“症状或体征”，必须是与最终确诊疾病有直接且特异性的关联。 CT发现的“磨玻璃结节”是一种非特异性影像学表现，可见于多种肺部疾病（如炎症、结核、良性增生等），并非肺癌的特异性表现。某男士在等待期内仅进行了CT检查，未做穿刺活检，医生也未明确诊断为肺癌。仅凭“磨玻璃结节”不能等同于“肺癌发病”。保险公司将任何异常检查指标或非特异性症状都视为“出险”，是对等待期条款的滥用。
第二，根据《中华人民共和国保险法》第三十条，对格式条款有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人和受益人的解释。 “确诊”应当理解为“获得明确的医学诊断”，而非“出现任何相关症状或影像学异常”。某男士在等待期内未被诊断为肺癌，因此不属于等待期内确诊。
第三，保险公司未能证明某男士在投保时已患有或明知患有肺癌。 等待期内的CT仅提示结节，未达到诊断标准。某男士不存在恶意投保。在这种情况下，保险公司以“等待期内出险”为由拒赔，有违诚实信用原则。
第四，司法实践中，对于等待期内发现非特异性影像学异常、等待期后确诊癌症的案件，大量法院判决保险公司应当赔付。 法院普遍认为，保险公司不能将任何异常检查结果都等同于“发病”，而应当以明确的医学诊断为准。
在庭审过程中，君审律师团队提交了某男士等待期内的CT报告（仅提示磨玻璃结节，未确诊）、等待期后的病理确诊报告（肺腺癌）、医学文献以及多份支持赔付的司法判例。法院采纳了律师意见，认为等待期内的非特异性影像学表现不能等同于“等待期内确诊”，保险公司拒赔理由不成立。判决保险公司向某男士支付重大疾病保险金7万元。
拿到判决书后，某男士感慨道：“感谢君审律师！等待期内CT发现一个结节，保险公司就说我等待期确诊不赔。是律师帮我证明了，结节不等于癌症，检查异常不等于确诊，拿回了应有的赔偿。”
北京君审律师事务所的李鹏主任律师在此提醒广大保险消费者：等待期条款不是保险公司随意拒赔的“万能挡箭牌”。等待期内的非特异性症状或未明确诊断的检查异常，不能等同于“等待期内出险”。遇到此类拒赔，不要轻易放弃，专业律师可以帮助您厘清“症状”与“确诊”之间的区别，依法争取合法权益。
君审律所在天津有办案团队，在以李鹏主任为首的律师团队中，夏越颖律师、肖园律师、乔辉律师、韩玉龙律师、赵晶晶律师、马嘉鸿律师等全体同仁，始终秉持专业、诚信、创新的服务理念，致力于为每一位保险消费者守护应有的权益。
