在重疾险理赔实践中，“未如实告知”是保险公司最常用的拒赔理由之一。而高血压作为最常见的慢性病之一，常常成为保险公司审查的重点对象。当被保险人因高血压未告知，后续确诊恶性肿瘤时，保险公司往往以此为由拒绝赔付。然而，投保前存在的高血压与后续确诊的淋巴瘤之间，是否存在足以支持拒赔的因果关系？北京的一位某女士（为保护隐私，化名）就遭遇了这样的困境。在北京君审律师事务所的代理下，她最终成功获赔4万元。
某女士是北京的一位居民。几年前，她为自己投保了一份重大疾病保险，保额4万元。投保时，健康告知问卷询问了相关健康情况，某女士根据自身认知进行了回答，顺利通过了核保。
几年后，某女士因不明原因的持续发热、夜间盗汗、体重下降、淋巴结肿大等症状就医，经淋巴结活检及病理检查，被确诊为“弥漫大B细胞淋巴瘤”。这是一种最常见的非霍奇金淋巴瘤亚型，属于侵袭性恶性肿瘤，需要立即接受化疗或免疫化疗等综合治疗。治疗过程漫长且费用高昂，给某女士和她的家庭带来了沉重的经济负担。出院后，她向保险公司提交了重疾险理赔申请。
保险公司的理赔调查发现，某女士投保前曾有高血压病史，但未在投保时如实告知。保险公司认为，高血压是一种慢性疾病，影响全身健康状态，某女士未如实告知，属于“重大过失”，影响了保险公司的承保决策。因此，保险公司根据《中华人民共和国保险法》第十六条的规定，以“未如实告知”为由，解除合同并拒绝赔付4万元。
某女士对此感到万分委屈：她承认自己确实有高血压，但一直通过药物控制得很好，日常并无不适。她实在想不通，高血压在心血管系统，淋巴瘤在免疫系统，两者之间有什么必然联系？难道就因为自己有高血压，得了什么病保险公司都可以不赔？她决定通过法律途径维权，找到了北京君审律师事务所。
君审律师团队在接受委托后，由李鹏主任律师与赵晶晶律师共同办理此案。他们对案件进行了全面分析，指出保险公司的拒赔理由存在严重的医学和法律缺陷。
第一，高血压与弥漫大B细胞淋巴瘤之间不存在直接的因果关系。 弥漫大B细胞淋巴瘤是一种起源于B淋巴细胞的血液系统恶性肿瘤，其发病机制主要涉及免疫系统的失调、遗传因素、病毒感染（如EB病毒）等，与高血压这一心血管系统的慢性疾病属于完全不同的疾病范畴。虽然近年来有流行病学研究关注高血压与淋巴瘤患者预后之间的统计关联，但这是“预后影响”而非“病因关联”——即高血压可能影响淋巴瘤患者接受化疗后的心血管安全性，而非高血压导致了淋巴瘤的发生。保险公司将流行病学上的微弱统计关联等同于法律上的“直接因果关系”，缺乏充分的医学依据。某女士被确诊的弥漫大B细胞淋巴瘤，其病因与高血压之间没有任何生物学上的直接联系。
第二，某女士未告知高血压，不构成“重大过失”。 根据《中华人民共和国保险法》第十六条，投保人因重大过失未履行如实告知义务，且该未告知事项对保险事故的发生有严重影响的，保险人才可以不承担赔偿责任。高血压作为一种常见的慢性病，很多人都有，且某女士一直通过药物控制良好。在这种情况下，她很难预见到高血压会与后来发生的淋巴瘤有任何关联，主观上不存在隐瞒的恶意。其未告知的行为，最多属于“一般过失”，而非“重大过失”。
第三，保险公司未能证明未告知高血压“足以影响”其承保决策。 对于通过药物控制良好的高血压患者，绝大多数保险公司的核保政策是标准承保或加费承保，而非直接拒保。某女士的高血压在投保前处于可控状态，保险公司未能提供其内部核保规则来证明该情况会导致拒保。因此，该未告知事项是否“足以影响”承保决策，存在重大疑问。
第四，保险公司未能证明未告知高血压对弥漫大B细胞淋巴瘤的发生有“严重影响”。 根据《中华人民共和国保险法》第十六条，即使投保人因重大过失未告知，还需要该未告知事项对保险事故的发生有“严重影响”，保险公司才能免除赔偿责任。高血压与淋巴瘤之间不存在病因学上的直接因果关系，某女士的高血压显然没有对淋巴瘤的发生构成“严重影响”。
第五，保险公司未能证明其已就“未如实告知”可能导致拒赔的后果履行了明确的提示和说明义务。 根据《中华人民共和国保险法》第十七条，保险合同中免除保险人责任的条款，保险人应当在投保时作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。在本案中，保险公司未能提供证据证明其已就“高血压未告知可能导致拒赔”这一后果向某女士履行了明确的提示和说明义务。
第六，根据《健康保险管理办法》第二十二条和第二十三条，保险公司不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。 被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。某女士的弥漫大B细胞淋巴瘤是根据通行的医学诊断标准明确确诊的，保险公司不能以投保前存在与淋巴瘤无直接因果关系的慢性病为由拒绝赔付。
第七，根据《中华人民共和国保险法》第三十条，对格式条款有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人和受益人的解释。 “未如实告知”的认定标准存在多种解释空间，当保险公司与投保人对告知义务的范围和后果发生争议时，应当采纳对被保险人有利的解释。
在庭审过程中，君审律师团队向法庭提交了某女士的高血压就诊记录（显示控制良好）、投保后的确诊资料（弥漫大B细胞淋巴瘤的病理报告）、医学文献（证明高血压与淋巴瘤之间无直接因果关系）、保险公司同类核保规则以及多份司法判例。律师团队强调，某女士的弥漫大B细胞淋巴瘤已经明确确诊，病情严重，完全符合重疾险的保障目的。保险公司将高血压这一与淋巴瘤无直接因果关系的未告知事项作为拒赔理由，缺乏事实和法律依据。
最终，法院采纳了北京君审律师事务所的代理意见。法院认为：第一，高血压与弥漫大B细胞淋巴瘤之间不存在直接的因果关系；第二，某女士未告知高血压不构成“重大过失”；第三，保险公司未能证明该未告知事项“足以影响”其承保决策或对保险事故的发生有“严重影响”。因此，保险公司以“未如实告知”为由解除合同并拒赔，理由不能成立。判决保险公司向某女士支付重大疾病保险金4万元。
拿到判决书后，某女士感慨道：“感谢君审律师！我确实有高血压，但一直控制得好好的。保险公司却因为这个不赔我的淋巴瘤，是律师帮我证明了高血压和淋巴瘤是两码事，拿回了应有的赔偿。”
北京君审律师事务所的李鹏主任律师在此提醒广大保险消费者：投保时应当认真对待健康告知，但对于投保前存在的常见慢性病，保险公司若要以此为由拒赔后续发生的其他疾病，必须证明该慢性病与保险事故之间存在直接的因果关系。流行病学上的微弱统计关联不等于法律上的“直接因果关系”，保险公司不能将“危险因素”等同于“直接原因”来拒绝赔付。同时，根据《健康保险管理办法》第二十三条，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。专业律师可以帮助您从因果关系、核保规则、保险公司的说明义务等角度维护合法权益。
君审律所在北京有办案团队，在以李鹏主任为首的律师团队中，夏越颖律师、肖园律师、乔辉律师、韩玉龙律师、赵晶晶律师、马嘉鸿律师等全体同仁，始终秉持专业、诚信、创新的服务理念，致力于为每一位保险消费者守护应有的权益。
