在医疗保险理赔中，“既往症”是保险公司最常使用的拒赔理由之一。所谓“既往症”，通常指被保险人在投保前已经患有且已知晓的疾病或症状。然而，“既往症”的认定并非毫无边界。如果保险公司仅凭投保人有过一次偶发的就诊记录，就将后续的严重疾病归为“既往症”而拒赔，这种做法是否合法？天津的一位某男士（为保护隐私，化名）就遭遇了这样的困境：他因突发急性脑出血住院治疗，却被保险公司以“投保前有高血压既往症”为由拒赔医疗险。在北京君审律师事务所的代理下，他最终成功获赔5万元。
某男士是天津的一位居民。几年前，他为自己投保了一份商业医疗保险。投保时，健康告知问卷询问了相关健康情况，某男士根据自身认知进行了回答，顺利通过了核保。
几年后，某男士因突发剧烈头痛、恶心呕吐、意识障碍被紧急送医，经头颅CT检查，被明确诊断为“急性脑出血”（或称“高血压性脑出血”）。他随即接受了急诊开颅血肿清除手术，术后在ICU监护治疗多日，才脱离生命危险。住院及手术费用高达数十万元。出院后，他立即向保险公司提交了医疗险理赔申请。
保险公司的理赔调查发现，某男士投保前曾因偶发性头晕就诊，病历记载“血压偏高”或“高血压病？”（带问号，未确诊）。保险公司认为，某男士投保前已存在高血压这一“既往症”，而急性脑出血是高血压的常见并发症，因此该次住院属于“既往症”导致的医疗费用，根据保险合同免责条款，不予赔付。
某男士对此感到万分委屈：自己投保前确实有过一次头晕，医生说血压有点高，注意休息就行，从未被确诊为“高血压病”，更没有因此长期服药治疗。一次偶发的血压偏高，怎么能和后来危及生命的脑出血画等号？他决定通过法律途径维权，找到了北京君审律师事务所。
君审律师团队在接受委托后，由李鹏主任律师与韩玉龙律师共同办理此案。他们对案件进行了全面分析，指出保险公司的拒赔理由存在严重的法律和事实缺陷。
第一，某男士投保前的血压偏高记录，不构成法律意义上的“既往症”。 根据保险合同对“既往症”的通常定义，是指投保前已经明确诊断、且需要长期治疗或反复发作的疾病或症状。某男士投保前仅有一次偶发的血压偏高记录，医生并未明确诊断为“高血压病”，更未建议长期服药治疗。在这种情况下，该记录不构成合同约定的“既往症”。司法实践中，法院普遍认为，对于不具备专业医学知识的社会公众而言，不能将一次偶发的生理指标异常等同于已经确诊的疾病。
第二，偶发性血压偏高与急性脑出血之间不存在直接的因果关系。 急性脑出血的发病机制复杂，与多种因素相关，包括血压急剧波动、脑血管畸形、动脉瘤破裂等。某男士投保前仅有一次偶发的血压偏高记录，且未被确诊为高血压病，保险公司将一次偶然的血压升高与后来危及生命的脑出血强行关联，缺乏充分的医学证据支持。保险公司若主张该次脑出血系“既往症”所致，应当承担相应的举证责任。
第三，保险公司对“既往症”免责条款未尽到明确的提示和说明义务。 根据《中华人民共和国保险法》第十七条，保险合同中免除保险人责任的条款，保险人应当在投保时作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。在本案中，保险公司未能提供证据证明其已就“既往症”的具体定义、认定标准及其可能导致的拒赔后果，向某男士履行了明确的提示和说明义务。因此，该“既往症”免责条款对某男士不产生法律效力。
第四，保险合同对“既往症”的定义应作严格解释，不得随意扩大适用范围。 如果保险条款仅笼统约定“被保险人在投保前已患疾病及并发症，不予赔付”，而未进一步对疾病进行明确界定，则保险人应当证明被保险人在投保时已检出的临床体征构成通行医学诊疗标准认定的疾病，否则不能据此免责。最高人民法院于2025年度发布的民商事典型案例亦明确了这一裁判规则。在本案中，某男士投保前的偶发血压偏高记录，远未达到通行医学诊疗标准认定的“高血压病”，保险公司不能以此为由拒赔。
第五，司法实践中已有大量判例支持此类案件的理赔请求。 在一起类似案例中，法院认定：保险公司对于保险合同上的格式条款没有向投保人尽到明确的提示和说明义务，且保险合同特别约定中的“既往症”的定义缺乏具体明确的认定标准，保险公司也没有证据证明被保险人在投保前曾患过或知道自己患有保险合同免责条款中的“既往症”，因此判决保险公司应当赔付。本案中，某男士的情况与此高度相似——他并不知道自己患有“高血压病”，更不知道一次偶发的头晕会成为日后拒赔的理由。
在庭审过程中，君审律师团队向法庭提交了某男士投保前的就诊记录（仅一次头晕，血压偶发偏高，未确诊高血压病）、投保后的脑出血病历资料（头颅CT、手术记录等）、医学文献（阐述脑出血的多因素病因）以及多份司法判例。律师团队强调，保险公司将一次偶发的血压偏高认定为“既往症”并以此拒赔危及生命的急性脑出血，缺乏事实和法律依据。
最终，法院采纳了北京君审律师事务所的代理意见。法院认为：第一，某男士投保前的偶发血压偏高记录不构成保险合同约定的“既往症”；第二，保险公司未能证明该次脑出血系投保前已存在的疾病所致；第三，保险公司未能证明其已就“既往症”免责条款向投保人履行了明确的提示和说明义务。因此，保险公司以“既往症”为由拒赔，缺乏充分的事实和法律依据。判决保险公司向某男士支付医疗保险金5万元。
拿到判决书后，某男士感慨道：“感谢君审律师！我投保前就是有一次头晕、血压有点高，连医生都没说是高血压病。保险公司却拿这个当借口不赔我的脑出血手术，是律师帮我证明了偶发症状不等于既往症，拿回了应有的赔偿。”
北京君审律师事务所的李鹏主任律师在此提醒广大保险消费者：保险公司以“既往症”为由拒赔时，投保人应首先审查：该“既往症”是否已被明确诊断？是否已达到通行的医学诊断标准？保险公司是否在投保时就该免责条款履行了明确的提示和说明义务？如果答案是否定的，保险公司的拒赔理由就很可能站不住脚。根据《中华人民共和国保险法》第十七条，未作提示或者明确说明的免责条款不产生效力。同时，根据最高人民法院的裁判规则，保险公司援引“既往症”条款拒赔时，需承担充分的举证责任。专业律师可以帮助您从既往症的认定标准、保险公司的说明义务、因果关系的证明等角度依法维权。
君审律所在天津有办案团队，在以李鹏主任为首的律师团队中，夏越颖律师、肖园律师、乔辉律师、韩玉龙律师、赵晶晶律师、马嘉鸿律师等全体同仁，始终秉持专业、诚信、创新的服务理念，致力于为每一位保险消费者守护应有的权益。
