在医疗保险的理赔实践中，“既往症”免责条款是保险公司最常使用的拒赔理由之一。然而，如何准确界定“既往症”，特别是如何区分“慢性疾病的急性发作”与“全新的、独立的急性疾病”，常常成为理赔纠纷中的核心争议点。江苏泰州的一位某男士（为保护隐私，化名）就因“化脓性中耳炎”住院治疗，被保险公司以“投保前患有慢性中耳炎”为由拒赔。在北京君审律师事务所的代理下，他最终成功获赔7437元。
案件背景
某男士是江苏泰州的一位居民。2021年，他为自己投保了一份住院医疗保险。投保时，健康告知问卷中询问“过去两年内是否曾患有中耳炎、鼻窦炎等耳鼻喉科疾病”，某男士认为自己并无需要告知的严重耳部疾病，便勾选了“否”，顺利承保。
2023年，某男士因左耳剧烈疼痛、流脓并伴有听力下降等症状入院治疗，被诊断为“慢性化脓性中耳炎（急性发作）”。因病情严重，他接受了乳突根治术及鼓室成形术，住院费用共计1.2万余元。出院后，他向保险公司申请赔付7437元。
然而，保险公司的调查发现，某男士在投保前两年曾因“慢性中耳炎”在社区医院就诊，并有多次购药记录。保险公司据此认定某男士未如实告知，属于“带病投保”，且本次治疗的“化脓性中耳炎”与投保前的“慢性中耳炎”系同一疾病的延续，属于“既往症”免责范围，遂拒绝赔付7437元。
争议焦点
本案的核心争议在于：投保前的“慢性中耳炎”与本次治疗的“化脓性中耳炎”是否属于“同一疾病”？ 投保前未告知的慢性中耳炎是否构成医疗险“既往症免责条款”的适用条件？
君审律师团队的核心辩护策略
君审律师团队在接受委托后，由李鹏主任律师与韩玉龙律师共同办理此案。他们对案件进行了全面分析，指出保险公司的拒赔理由存在严重的医学和法律缺陷。
第一，“慢性中耳炎”与“慢性化脓性中耳炎（急性发作）”在医学上虽有关联，但并非完全等同。 律师团队指出，慢性中耳炎是一种长期存在的中耳黏膜慢性炎症状态，多数患者通过保守治疗（药物、滴耳液等）即可控制症状，不一定需要手术治疗。而某男士本次就诊的“慢性化脓性中耳炎（急性发作）”，是在慢性炎症基础上发生的急性感染，导致需要接受乳突根治术及鼓室成形术等手术治疗。本次发病的严重程度和医疗干预方式与投保前的慢性状态有本质区别。保险公司将两者认定为“同一疾病”，缺乏充分的医学依据。
第二，保险公司对“既往症”免责条款未尽到明确的提示和说明义务。 根据《中华人民共和国保险法》第十七条，保险合同中免除保险人责任的条款（包括“既往症免责条款”），保险人应当在投保时作出足以引起投保人注意的提示和明确说明。在本案中，保险公司未能提供证据证明其已就该“既往症免责条款”向某男士履行了明确说明义务，该条款对某男士不产生效力。
第三，“既往症”的正确界定应以疾病的活跃状态和医疗必要性为准。 律师团队主张，保险条款中的“既往症”通常指投保前已确诊且未治愈、或正在出现症状的疾病。某男士投保前的“慢性中耳炎”处于稳定状态，并非需要持续治疗的活跃性疾病。本次因新发感染导致的急性化脓，是一个全新的保险事故。
第四，根据保险法上的“近因原则”，导致某男士住院并产生医疗费用的直接原因是本次的“急性细菌感染”，而非多年前的慢性炎症。 没有这次急性感染，他不会产生本次住院费用。保险公司采用“部位关联”理论，认为只要耳部存在慢性炎症基础，之后发生的任何中耳炎都视为与既往情况相关，这种逻辑存在明显漏洞。
第五，健康告知询问的明确性存在不足。 健康告知询问的是“过去两年内是否曾患有中耳炎”，而“中耳炎”一词本身范围宽泛，既包括急性中耳炎，也包括慢性中耳炎。某男士的慢性中耳炎症状轻微，在普通人的理解中可能不认为“患有需要告知的中耳炎”。根据《中华人民共和国保险法》第三十条的不利解释原则，应当作出有利于被保险人的解释。
法院判决
在庭审过程中，君审律师团队向法庭提交了某男士投保前的就诊记录、本次住院的病历资料、手术记录以及医疗费用清单等证据。法院审理后认为，“慢性中耳炎”与本次治疗的“慢性化脓性中耳炎（急性发作）”虽有关联，但并非完全等同，本次住院手术系疾病进展到需要手术阶段，属于新的医疗事件；且保险公司未能证明其已就“既往症”免责条款向投保人履行了明确的提示和说明义务。最终，法院判决保险公司向某男士赔付医疗保险金7437元。
拿到判决书后，某男士感慨道：“感谢君审律师！因为投保前有过慢性中耳炎，保险公司就说我这次化脓性中耳炎不赔。是律师帮我证明了慢性炎症和急性感染是两码事，拿回了应有的赔偿。”
案件启示
北京君审律师事务所的李鹏主任律师在此提醒广大保险消费者：保险公司以“既往症”为由拒赔时，不能简单地将投保后新发生的急性感染归咎于投保前存在的慢性病理基础。投保前的慢性疾病与本次治疗的急性疾病是否属于“同一疾病”，需要结合医学诊断、治疗方式、疾病进展等因素综合判断。如果保险公司未能证明其已就“既往症”免责条款履行了明确的提示和说明义务，该条款对投保人不产生法律效力。同时，根据《保险法》第三十条的不利解释原则，当合同条款存在歧义时，应当作出有利于被保险人的解释。专业律师可以帮助您从疾病性质的医学认定、保险公司的说明义务、近因原则等角度依法维护合法权益。
君审律所在江苏泰州有办案团队，在以李鹏主任为首的律师团队中，夏越颖律师、肖园律师、乔辉律师、韩玉龙律师、赵晶晶律师、马嘉鸿律师等全体同仁，始终秉持专业、诚信、创新的服务理念，致力于为每一位保险消费者守护应有的权益。
