在医疗保险理赔实践中，“未如实告知”是保险公司最常用的拒赔武器。然而，保险公司在行使这一权利时，往往将调查范围扩大到与被保险人本次出险疾病毫无关联的领域，试图以微小的告知瑕疵来规避其本应承担的保险责任。天津的一位某女士（为保护隐私，化名）就遭遇了这样的困境——她因乳腺癌住院治疗，却被保险公司以“投保前体检报告中有肺部阴影未如实告知”为由拒赔医疗险。在北京君审律师事务所的代理下，她最终成功获赔4万元。
案件背景
某女士是天津的一位居民。2022年，她为自己投保了一份住院医疗保险。投保时，健康告知问卷中询问“是否曾有任何肺部异常、阴影、结节”，某女士自认为肺部并无需要告知的问题，便勾选了“否”，顺利承保。
2023年，某女士因身体不适就医，经病理检查被确诊为“乳腺癌”，随即住院接受了手术治疗，个人自负医疗费用4万元。出院后，她向保险公司提交了医疗险理赔申请。
保险公司的理赔调查发现，某女士在投保前一年（2021年）的胸部X光片报告中曾描述“右肺下野条索状阴影，考虑陈旧性病灶可能”。保险公司据此认为，某女士在投保时未如实告知“肺部阴影”病史，违反了如实告知义务，遂出具了《拒赔通知书》，决定解除保险合同并拒绝赔付。
某女士对此感到万分委屈：自己因乳腺癌住院手术，与多年前体检发现的一个肺部陈旧性病灶有何关系？一个早已愈合的肺部炎症痕迹，怎么能成为保险公司拒赔乳腺癌的理由？她决定通过法律途径维权，找到了北京君审律师事务所。
君审律师团队的核心辩护策略
君审律师团队在接受委托后，由李鹏主任律师与林星池律师共同办理此案。他们对案件进行了全面分析，指出保险公司的拒赔理由在医学和法律上均站不住脚。
君审律师团队指出，本案的核心争议在于：某女士未告知的“肺部陈旧性病灶”与本次出险的“乳腺癌”之间是否存在任何关联？该未告知行为是否足以影响保险公司对本次乳腺癌医疗费用的承保决定？
第一，医学上的绝对无关联性。 “肺部陈旧性病灶”（通常指既往感染、炎症愈合后留下的疤痕）与“乳腺癌”是发生在人体不同系统、毫不相干的两种疾病。前者是呼吸系统的陈旧性、良性改变，后者是乳腺的恶性肿瘤，二者在病因、病理上毫无瓜葛。保险公司若要以此为由拒赔，必须证明肺部阴影与乳腺癌之间存在医学上的因果关系，而这显然是不可能的。
第二，核保上的非重要性。 对于“考虑陈旧性病灶”这种描述，在核保医学中通常被视为无临床意义的既往痕迹，完全不影响承保决定。保险公司无法证明，如果某女士告知了此事，就会对这张医疗险保单作出“拒保”或“加费”的不同决定。告知义务的设立是为了评估与保险风险相关的信息，对于与承保风险完全无关的信息，要求投保人告知并以此为由拒赔，是对告知义务的滥用。
第三，根据《中华人民共和国保险法》第十六条，投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人才可以免除赔偿责任。 某女士未告知的肺部陈旧性病灶，对乳腺癌的发生没有任何“严重影响”。保险公司试图用一个与理赔疾病风马牛不相及的、微不足道的告知瑕疵，来拒绝承担其本应承担的保险责任，违背了诚实信用原则。
第四，根据《中华人民共和国保险法》第三十条，对格式条款有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人和受益人的解释。 健康告知中“肺部阴影”一词范围宽泛，某女士的“陈旧性病灶”是否属于需要告知的“阴影”，本身存在解释空间。按照不利解释原则，应当采纳对被保险人有利的解释。
第五，根据《健康保险管理办法》第二十二条和第二十三条，保险公司不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。 保险公司以与乳腺癌毫无关联的肺部陈旧性病灶为由拒赔，违背了通行的医学标准和合理期待原则。
法院判决
在庭审过程中，君审律师团队向法庭尖锐地指出，保险公司的拒赔理由在医学常识面前不堪一击。律师团队要求保险公司提供医学证据，证明肺部陈旧性病灶与乳腺癌的发病有关联，这显然是不可能的。同时，律师团队要求保险公司说明其内部核保规则——是否会因为一个“肺部陈旧性病灶”而拒绝承保一位客户的“乳腺癌”风险，这直接揭示了其拒赔理由的荒唐。律师团队主张，保险公司的行为属于典型的滥用合同权利，其目的并非基于公平的风险评估，而是为了不当免除赔付责任。
最终，法院采纳了北京君审律师事务所的代理意见。法院认为，某女士未告知的“肺部陈旧性病灶”与本次出险的“乳腺癌”之间不存在任何医学上的因果关系，该未告知事项不足以影响保险公司的承保决策。保险公司以“未如实告知”为由解除合同并拒赔，缺乏事实和法律依据。判决保险公司向某女士支付医疗保险金4万元。
案件启示
北京君审律师事务所的李鹏主任律师在此提醒广大保险消费者：
“未如实告知”拒赔需以“因果关系”为前提。 根据《中华人民共和国保险法》第十六条，保险公司以未如实告知为由拒赔，必须证明未告知的事项与保险事故之间存在关联或“严重影响”。如果未告知的事项与理赔疾病毫无关联，保险公司的拒赔理由就站不住脚。
告知义务的合理边界。 投保人的如实告知义务以保险人的明确询问为限。对于与承保风险完全无关的信息，要求投保人告知并以此为由拒赔，是对告知义务的滥用。
格式条款的不利解释原则。 根据《保险法》第三十条，当对格式条款有两种以上解释时，应当作出有利于被保险人的解释。
保险公司的举证责任。 保险公司以未如实告知为由拒赔时，应承担相应的举证责任，包括证明该未告知事项足以影响承保决策、与保险事故之间存在因果关系等。
专业律师可以帮助您依法维权。 遇到此类因无关既往史被拒赔的情况，不要轻易放弃。专业律师可以帮助您从因果关系、核保规则、保险公司的说明义务等角度依法维护合法权益。
君审律所在天津有办案团队，在以李鹏主任为首的律师团队中，夏越颖律师、肖园律师、乔辉律师、韩玉龙律师、赵晶晶律师、马嘉鸿律师等全体同仁，始终秉持专业、诚信、创新的服务理念，致力于为每一位保险消费者守护应有的权益。
