在保险理赔实践中，“未如实告知”是保险公司最常用的拒赔理由之一。然而，保险公司以未如实告知为由拒赔，需承担严格的举证责任——不仅要证明投保人存在未告知的事实，还需证明该未告知事项“足以影响”其承保决策，且与保险事故的发生存在因果关系。安徽池州的一位某男士（为保护隐私，化名）就因乳腺癌申请医疗险理赔，被保险公司以“投保前未如实告知”为由拒赔。在北京君审律师事务所的代理下，他最终成功获赔2万元。
某男士是安徽池州的一位居民。几年前，他为自己投保了一份商业医疗保险。投保时，健康告知问卷询问了相关健康情况，某男士根据自身认知进行了回答，顺利通过了核保。然而，保险期间内，他不幸被确诊为乳腺癌，随即住院接受了手术治疗。出院后，他向保险公司提交了医疗险理赔申请。
保险公司的理赔调查发现，某男士投保前曾有过某项健康异常记录（如乳腺结节、增生等）。保险公司据此认为，某男士在投保时未如实告知该情况，违反了如实告知义务，遂以“未如实告知”为由解除合同并拒绝赔付。
某男士对此感到委屈：投保前的检查记录，医生从未明确诊断为严重疾病，他未意识到这需要告知，更不认为这与后来的乳腺癌有直接关系。他决定通过法律途径维权，找到了北京君审律师事务所。
君审律师团队在接受委托后，由李鹏主任律师与马嘉鸿律师共同办理此案。他们对案件进行了全面分析，指出保险公司的拒赔理由存在重要的法律缺陷。
第一，保险公司需证明未告知的事项“足以影响”其承保决策。 根据《中华人民共和国保险法》第十六条，投保人因重大过失未履行如实告知义务，且该未告知事项对保险事故的发生有严重影响的，保险人才可以免除赔偿责任。在本案中，某男士投保前的健康异常是否足以导致保险公司拒保或加费承保？对于常见的、低风险的体检异常，绝大多数保险公司的核保政策是标准承保或除外责任，而非直接拒保。保险公司未能提供其内部核保规则证明该异常会导致拒保，因此该未告知事项不满足“足以影响”承保决策的法律标准。
第二，保险公司需证明未告知事项与保险事故之间存在因果关系。 投保前的健康异常与后续确诊的乳腺癌之间是否存在直接的医学因果关系？如果两者无关，或者仅有微弱的统计关联，保险公司就不能以此为由拒赔。在本案中，保险公司未能提供充分证据证明未告知的健康异常与乳腺癌之间存在直接因果关系。
第三，保险公司对“未如实告知”可能导致拒赔的后果，未尽到明确的提示和说明义务。 根据《中华人民共和国保险法》第十七条，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。在本案中，保险公司未能证明其已就“未如实告知”的法律后果向某男士履行了明确的提示和说明义务。
第四，根据《中华人民共和国保险法》第三十条，对格式条款有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人和受益人的解释。 健康告知中相关问题的表述如果存在歧义，应当采纳对被保险人有利的解释。
在庭审过程中，君审律师团队向法庭提交了某男士投保前的体检记录、投保后的确诊资料、保险公司同类核保规则以及多份类似判例。律师团队强调，保险公司的拒赔理由缺乏充分的因果关系和核保规则支持。
最终，法院采纳了北京君审律师事务所的代理意见。法院认为，保险公司未能证明未告知事项“足以影响”其承保决策，也未能证明该事项与乳腺癌之间存在直接的因果关系，保险公司以“未如实告知”为由解除合同并拒赔的理由不能成立。在法院调解下，保险公司同意向某男士支付医疗保险金2万元。
拿到赔款后，某男士感慨道：“感谢君审律师！一次普通的体检异常，保险公司却拿这个当借口不赔我的癌症。是律师帮我证明了，轻微异常不等于拒赔的理由，拿回了应有的赔偿。”
北京君审律师事务所的李鹏主任律师在此提醒广大保险消费者：保险公司以“未如实告知”为由拒赔时，投保人应首先审查：该未告知事项是否“足以影响”保险公司的承保决策？该事项与保险事故之间是否存在直接的因果关系？保险公司是否就该免责条款履行了明确的提示和说明义务？如果答案是否定的，保险公司的拒赔理由就很可能站不住脚。专业律师可以帮助您从因果关系、核保规则、保险公司的说明义务等角度依法维护合法权益。
君审律所在安徽池州有办案团队，在以李鹏主任为首的律师团队中，夏越颖律师、肖园律师、乔辉律师、韩玉龙律师、赵晶晶律师、马嘉鸿律师等全体同仁，始终秉持专业、诚信、创新的服务理念，致力于为每一位保险消费者守护应有的权益。
