在医疗保险理赔中，“未如实告知”是保险公司拒赔最常用的理由。但法律规定，投保人的告知义务以保险人的明确询问为限——保险公司未作询问的事项，视为弃权，事后不得以此为由解除合同。山东聊城的一位某男士（为保护隐私，化名）就因乳腺癌住院治疗，被保险公司以“未如实告知”为由拒赔。在北京君审律师事务所的代理下，他最终成功获赔1.7万元。
某男士是山东聊城的一位居民。几年前，他为自己投保了一份商业医疗保险。投保时，健康告知问卷询问了相关健康情况，某男士根据自身认知进行了回答，顺利通过了核保。然而，保险期间内，他不幸被确诊为乳腺癌，随即住院接受了手术治疗。出院后，他向保险公司提交了医疗险理赔申请。
保险公司的理赔调查发现，某男士投保前曾有过某一健康异常记录（如乳腺结节、增生等）。保险公司据此认定其未如实告知，遂以“未如实告知”为由解除合同并拒绝赔付。
某男士感到委屈：投保前的记录，医生从未明确诊断为严重疾病，他未意识到这需要告知。他决定通过法律途径维权，找到了北京君审律师事务所。
君审律师团队在接受委托后，由李鹏主任律师与韩玉龙律师共同办理此案。他们对案件进行了全面分析，指出保险公司的拒赔理由存在重要的法律缺陷。
第一，保险公司需证明未告知的事项“足以影响”其承保决策。 根据《中华人民共和国保险法》第十六条，投保人仅在故意或重大过失隐瞒足以影响承保、费率核定的病史时，保险公司方可解除合同。对于偶发的、轻微的健康异常，绝大多数保险公司的核保政策是标准承保，而非直接拒保。保险公司未能提供其内部核保规则证明该异常会导致拒保，因此该未告知事项不满足法律标准。
第二，保险公司需证明未告知事项与保险事故之间存在因果关系。 司法实践已明确：投保人既往病史与出险疾病无因果关系的，保险公司无权解除合同、拒绝理赔。投保前的乳腺异常与乳腺癌虽属同一器官，但良性病变与恶性肿瘤之间并非必然的因果关系。保险公司未能提供充分医学证据证明两者存在直接因果关联。若仅以投保问卷记录机械判定投保人未尽告知义务，将明显加重投保人责任，有违公平原则。
第三，保险公司对“未如实告知”可能导致拒赔的后果，未尽到明确的提示和说明义务。 根据《中华人民共和国保险法》第十七条，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人应当作出足以引起投保人注意的提示，并作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。保险公司未能证明其已就该条款的法律后果向某男士履行了明确说明义务。
第四，保险公司以未如实告知拒赔的，需承担举证责任。 依据司法裁判规则，保险公司需举证证明未告知病史与保险事故存在因果关系，且该病史足以影响承保。本案中，保险公司未能完成上述举证。
在庭审过程中，君审律师团队向法庭提交了某男士投保前的就诊记录、投保后的确诊资料以及多份类似判例，强调保险公司的拒赔理由缺乏因果关系和承保影响的充分证据。
最终，法院采纳了北京君审律师事务所的代理意见。法院认为，保险公司未能证明未告知事项“足以影响”其承保决策，也未能证明该事项与乳腺癌之间存在直接的因果关系，保险公司以“未如实告知”为由解除合同并拒赔的理由不能成立。在法院调解下，保险公司同意向某男士支付医疗保险金1.7万元。
拿到赔款后，某男士感慨道：“感谢君审律师！一次普通的体检异常，保险公司却拿这个当借口不赔我的癌症。是律师帮我证明了，没确诊的轻微异常不等于拒赔的理由，拿回了应有的赔偿。”
案件启示
北京君审律师事务所的李鹏主任律师提醒：保险公司以“未如实告知”为由拒赔时，投保人应审查三个关键点：一是该未告知事项是否“足以影响”承保决策；二是该事项与保险事故之间是否存在直接因果关系；三是保险公司是否就该免责条款履行了明确的提示和说明义务。如果答案是否定的，拒赔理由就很可能站不住脚。专业律师可以帮助您从因果关系、核保规则、保险公司的说明义务等角度依法维护合法权益。
君审律所在山东聊城有办案团队，在以李鹏主任为首的律师团队中，夏越颖律师、肖园律师、乔辉律师、韩玉龙律师、赵晶晶律师、马嘉鸿律师等全体同仁，始终秉持专业、诚信、创新的服务理念，致力于为每一位保险消费者守护应有的权益。
