“未如实告知”是保险理赔中最常见的拒赔理由之一，但保险公司能否以此为由成功拒赔，取决于多个法定条件的满足。陕西西安的一位某男士（为保护隐私，化名）就因胃癌住院治疗，申请医疗险理赔时，被保险公司以“投保前未如实告知”为由拒赔。在北京君审律师事务所的代理下，他最终成功获赔3.3万元。
某男士是陕西西安的一位居民。几年前，他为自己投保了一份商业医疗保险。投保时，健康告知问卷询问了相关健康情况，某男士根据自身认知进行了回答，顺利通过了核保。然而，保险期间内，他不幸被确诊为胃癌，随即住院接受了手术治疗。出院后，他向保险公司提交了医疗险理赔申请。
保险公司的理赔调查发现，某男士投保前曾有过一项健康异常记录（如胃部不适、胃炎等就诊记录）。保险公司据此认为，某男士在投保时未如实告知该情况，违反了如实告知义务，遂以“未如实告知”为由，解除合同并拒绝赔付医疗费用。
某男士对此感到委屈：投保前的就诊记录，医生从未明确诊断为严重疾病，他未意识到这需要告知。他决定通过法律途径维权，找到了北京君审律师事务所。
君审律师团队在接受委托后，由李鹏主任律师与韩玉龙律师共同办理此案。他们对案件进行了全面分析，指出保险公司的拒赔理由存在重要的法律缺陷。
第一，保险公司需证明未告知的事项“足以影响”其承保决策。 根据《中华人民共和国保险法》第十六条，投保人因重大过失未履行如实告知义务，且该未告知事项对保险事故的发生有严重影响的，保险人才可以免除赔偿责任。对于偶发的、轻微的健康异常，绝大多数保险公司的核保政策是标准承保，而非直接拒保。保险公司未能提供其内部核保规则证明该异常会导致拒保，因此该未告知事项不满足“足以影响”承保决策的法律标准。
第二，保险公司需证明未告知事项与保险事故之间存在因果关系。 投保前的轻微胃部不适与后续确诊的胃癌之间是否存在直接的医学因果关系？如果两者无关，保险公司就不能以此为由拒赔。在本案中，保险公司未能提供充分证据证明未告知的健康异常与胃癌之间存在直接因果关系。
第三，保险公司对“未如实告知”可能导致拒赔的后果，未尽到明确的提示和说明义务。 根据《中华人民共和国保险法》第十七条，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
第四，根据《中华人民共和国保险法》第三十条，对格式条款有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人和受益人的解释。
在庭审过程中，君审律师团队向法庭提交了某男士投保前的就诊记录、投保后的确诊资料以及多份类似判例。律师团队强调，保险公司的拒赔理由缺乏充分的因果关系和核保规则支持。
最终，法院采纳了北京君审律师事务所的代理意见。法院认为，保险公司未能证明未告知事项“足以影响”其承保决策，也未能证明该事项与胃癌之间存在直接的因果关系，保险公司以“未如实告知”为由解除合同并拒赔的理由不能成立。在法院调解下，保险公司同意向某男士支付医疗保险金3.3万元。
拿到赔款后，某男士感慨道：“感谢君审律师！一次普通的胃部不适，保险公司却拿这个当借口不赔我的癌症。是律师帮我证明了，轻微异常不等于拒赔的理由，拿回了应有的赔偿。”
北京君审律师事务所的李鹏主任律师在此提醒广大保险消费者：保险公司以“未如实告知”为由拒赔时，投保人应首先审查：该未告知事项是否“足以影响”保险公司的承保决策？该事项与保险事故之间是否存在直接的因果关系？保险公司是否就该免责条款履行了明确的提示和说明义务？如果答案是否定的，保险公司的拒赔理由就很可能站不住脚。专业律师可以帮助您从因果关系、核保规则、保险公司的说明义务等角度依法维护合法权益。
君审律所在陕西西安有办案团队，在以李鹏主任为首的律师团队中，夏越颖律师、肖园律师、乔辉律师、韩玉龙律师、赵晶晶律师、马嘉鸿律师等全体同仁，始终秉持专业、诚信、创新的服务理念，致力于为每一位保险消费者守护应有的权益。
