在重疾险理赔纠纷中，保险公司以“未如实告知”为由拒赔是最常见的争议类型之一。然而，保险公司能否以此成功拒赔，关键在于其能否证明未告知的事项“足以影响”承保决策，且与保险事故之间存在因果关系。河南商丘的一位某男士（为保护隐私，化名）就因骨癌申请理赔时，被保险公司以“投保前未告知既往骨折史”为由拒赔。在北京君审律师事务所的代理下，他最终成功获赔5.5万元。
案件背景
某男士是河南商丘的一位居民。2021年，他为自己投保了一份重大疾病保险。2022年，他不幸被确诊为“骨肉瘤”（恶性骨肿瘤），需要进行截肢治疗。面对高昂的医疗费用和即将失去肢体的巨大打击，他向保险公司提交了重疾险理赔申请，希望能获得5.5万元保险金的保障。
然而，保险公司的审核结果让他雪上加霜：拒赔。
保险公司的拒赔逻辑
保险公司在理赔调查中发现，某男士在投保前曾因运动导致左臂骨折，但他在投保时并未在健康告知中披露这一情况。保险公司据此认定，某男士未如实告知既往骨折史，属于“未如实告知”，且该既往史足以影响保险公司的承保决定。根据《中华人民共和国保险法》第十六条的规定，保险公司以此为由解除保险合同并拒绝赔付。
某男士对此感到万分委屈：自己左臂骨折是一次运动创伤，早已痊愈，和骨癌有什么关系？难道就因为多年前的一次普通骨折，得了癌症就不能赔？他决定通过法律途径维权，找到了北京君审律师事务所。
君审律师团队的核心辩护策略
君审律师团队在接受委托后，由李鹏主任律师与韩玉龙律师共同办理此案。他们对案件进行了全面分析，指出保险公司的拒赔理由在医学和法律上均存在严重缺陷。
君审律师团队指出，本案的核心争议在于：某男士投保前未告知的“骨折史”是否构成保险法意义上必须告知的“重要事实”？该未告知事项与骨癌之间是否存在因果关系？
第一，骨折与骨癌之间不存在医学上的因果关系。 律师团队调取了某男士的骨折病历及肿瘤科专家意见，证明其所患的骨肉瘤为原发性恶性肿瘤，与既往骨折无病理关联。专家明确指出，骨折属于创伤性事件，不会导致骨癌发生。保险公司将一起普通的运动创伤与恶性骨肿瘤强行关联，缺乏基本的医学常识支撑。
第二，投保人的告知义务以保险人的明确询问为限，保险公司未尽到清晰询问义务。 本案中，健康告知中仅询问“是否患有骨骼疾病或肿瘤”，并未明确要求“骨折”需单独告知。某男士作为非医学专业人士，无法将一次普通的运动骨折归类为需要告知的“骨骼疾病”。根据《中华人民共和国保险法》第十六条，投保人的如实告知义务以保险人的询问为限——保险公司未作明确询问的事项，投保人没有主动告知的法定义务。
第三，保险公司未能证明未告知事项“足以影响”其承保决策。 律师团队主张，若骨折确为核保关键因素，保险公司应在投保时要求专项检查或提高保费，而非事后拒赔。律师还提交了同类案例，证明普通的、已痊愈的骨折通常不影响重疾险的承保决定。据此，该未告知事项不满足《保险法》第十六条规定的“足以影响承保决定”的法定条件。
第四，根据《中华人民共和国保险法》第三十条，对格式条款有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人和受益人的解释。 “骨折”是否属于需要告知的“骨骼疾病”，在普通投保人的理解中存在合理的解释空间。按照不利解释原则，应当采纳对被保险人有利的解释。
法院判决
在庭审过程中，君审律师团队通过医学证据切割了骨折与骨癌的关联性，并论证了保险公司未尽清晰询问义务。法院经审理认定，保险公司未能证明未告知的骨折与骨癌之间存在因果关系，也未能证明该未告知事项“足以影响”其承保决定。同时，保险公司的询问条款表述模糊，未尽到清晰询问义务。根据《中华人民共和国保险法》第三十条的不利解释原则，判决保险公司向某男士支付重大疾病保险金5.5万元。
拿到判决书后，某男士感慨道：“感谢君审律师！多年前一次运动骨折，我自己都忘了，保险公司却拿这个当借口不赔我的骨癌。是律师帮我证明了骨折和骨癌是两码事，拿回了应有的赔偿。”
案件启示
北京君审律师事务所的李鹏主任律师在此提醒广大保险消费者：
告知以“询问”为限。 根据《保险法》第十六条，投保人仅需对保险公司明确提出的问题如实作答。保险公司未作询问的事项，视为弃权，事后不得以此为由解除合同。
区分“病史”与“疾病”。 投保前的普通创伤（如骨折）与后续确诊的恶性肿瘤之间，若无医学上的因果关系，保险公司不能以此为由拒赔。
保险公司的举证责任。 保险公司以未如实告知为由拒赔时，需承担举证责任——证明未告知事项“足以影响”承保决策，且与保险事故之间存在因果关系。若保险公司举证不能，其拒赔理由即不成立。
格式条款的不利解释原则。 根据《保险法》第三十条，当对格式条款有两种以上解释时，应当作出有利于被保险人的解释。
专业律师可以帮助您依法维权。 遇到此类因普通创伤史被拒赔的情况，不要轻易放弃。专业律师可以帮助您从因果关系、保险公司的询问义务、格式条款的不利解释等角度依法维护合法权益。
君审律所在河南商丘有办案团队，在以李鹏主任为首的律师团队中，夏越颖律师、肖园律师、乔辉律师、韩玉龙律师、赵晶晶律师、马嘉鸿律师等全体同仁，始终秉持专业、诚信、创新的服务理念，致力于为每一位保险消费者守护应有的权益。
