“如实告知”是保险法的核心原则之一，但保险公司是否有权因投保人未告知一个与后续重大疾病毫无关联的轻微病史而拒赔？河南新乡的一位某女士（为保护隐私，化名）就遭遇了这样的困境——她在因突发心脏疾病申请理赔时，被保险公司以“投保前曾因左侧特发性耳聋就诊未告知”为由，拒绝赔付重疾险。在北京君审律师事务所的代理下，她最终成功获赔15万元。
案件背景
某女士是河南新乡的一位居民。几年前，她为自己投保了一份重大疾病保险。投保时，健康告知环节询问“是否目前或曾经患有耳部疾病”，某女士认为自己并无需要告知的耳部疾病，便勾选了“否”，顺利承保。
然而，天有不测风云。保险期间内，某女士因突发心脏疾病（心肌梗死）入院治疗，术后向保险公司申请重大疾病理赔。保险公司经调查，发现某女士在投保前一年曾因“左侧特发性耳聋”（又称突发性耳聋）在耳鼻喉科有过门诊就诊记录，并接受过输液治疗。
保险公司认为，此“耳部疾病”属于重要事实，某女士投保时未如实告知，严重影响其承保决定，因此决定解除合同，拒绝承担本次“心肌梗死”的保险责任。
某女士对此感到万分委屈：自己因突发心梗做了手术，保险公司却因为一年前的一次耳聋就诊拒赔，这两者有任何关系吗？她决定通过法律途径维权，找到了北京君审律师事务所。
君审律师团队的核心辩护策略
君审律师团队在接受委托后，由李鹏主任律师与夏越颖律师共同办理此案。他们对案件进行了全面分析，敏锐地抓住了本案的两个核心弱点。
第一，缺乏关联性——最有力的抗辩点。 律师团队当庭指出，“突发性耳聋”是耳鼻喉科的一种常见疾病，其病因可能与内耳血管痉挛、病毒感染等有关；而“心肌梗死”是心血管内科疾病，病因是冠状动脉堵塞。两者在病因、病理、发病器官上完全不同，属于毫不相干的两种疾病。保险公司试图用一个无关的既往病史来拒绝承担一个全新的、独立的重大疾病责任，这在逻辑和法律上都是站不住脚的。根据保险法原理，保险公司要援引“未如实告知”条款拒赔，必须证明未告知的事项对本次发生的保险事故有“严重影响”。而本次保险事故是“心肌梗死”，未告知的“耳聋”病史对其没有任何影响。
第二，非“重要事实”。 律师团队进一步论证，一次性的“突发性耳聋”病史，对于保险公司评估被保险人未来罹患“心血管疾病”的风险没有任何参考价值，根本不属于《中华人民共和国保险法》第十六条规定的“足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率”的重要事实。保险公司未能提供任何证据证明，如果其知悉该病史，就会对承保重大疾病保险做出不同的决定。
第三，保险公司未尽到明确的提示和说明义务。 根据《中华人民共和国保险法》第十七条，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人应当在投保时作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。律师团队指出，保险公司在投保时从未向某女士明确说明“耳部疾病未告知”可能导致后续所有重大疾病理赔都被拒赔的严重后果。
第四，根据《中华人民共和国保险法》第三十条，对格式条款有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人和受益人的解释。 当保险公司将“耳部疾病未告知”与“心肌梗死”进行不合理的关联时，应当采纳对被保险人有利的解释。
法院判决
在河南省新乡市法院的审理中，君审律师团队的有力论证获得了法院的支持。法院认为：
保险公司未能证明未告知的耳部疾病与保险事故（心肌梗死）之间存在关联性。
保险公司未能证明该病史对其承保决定产生了实质性影响。
因此，保险公司解除合同的行为无效，应依约承担保险责任。判决保险公司向某女士支付保险金15万元。
拿到判决书后，某女士感慨道：“感谢君审律师！我因突发心梗做了手术，保险公司却因为一年前的一次耳聋就诊就拒赔。是律师帮我证明了，耳聋和心梗是两种完全不相关的疾病，保险公司不能用一个无关的病史来逃避赔偿责任，拿回了应有的赔偿！”
案件启示
北京君审律师事务所的李鹏主任律师在此提醒广大保险消费者：
“未如实告知”拒赔须以“因果关系”为前提。 根据《中华人民共和国保险法》第十六条，保险公司以未如实告知为由拒赔，必须证明未告知的事项对本次保险事故的发生有严重影响。如果未告知的病史与本次出险的疾病之间不存在关联性，保险公司的拒赔理由就站不住脚。
告知义务以保险人的明确询问为限。 我国实行询问告知主义——即投保人仅需对保险人明确提出的问题如实作答。保险公司未作询问的事项，视为弃权，事后不得以投保人未如实告知为由解除合同。
保险公司的明确说明义务是免责条款生效的前提。 根据《保险法》第十七条，保险公司对免责条款负有明确的提示和说明义务。如果保险公司在投保时未就特定限制向投保人进行明确的提示和说明，该条款对投保人不产生法律效力。
专业律师可以帮助您依法维权。 遇到此类因“未如实告知”被拒赔的情况，不要轻易放弃。专业律师可以从因果关系、保险公司的说明义务、格式条款的不利解释等角度依法维护您的合法权益。
君审律所在河南新乡有办案团队，在以李鹏主任为首的律师团队中，夏越颖律师、肖园律师、乔辉律师、韩玉龙律师、赵晶晶律师、马嘉鸿律师等全体同仁，始终秉持专业、诚信、创新的服务理念，致力于为每一位保险消费者守护应有的权益。
