在重大疾病保险的理赔实践中，“不符合合同约定”是保险公司拒赔时最常用的理由之一。当病理报告上的诊断名称与保险合同条款中的文字表述存在细微差别时，保险公司往往会以此为由拒绝赔付，而忽视了疾病的实质危害和投保人的合理期待。河南郑州的一位某女士（为保护隐私，化名）就遭遇了这样的困境——她因卵巢肿瘤接受手术，却被保险公司以“交界性肿瘤不属于合同约定的恶性肿瘤范围”为由拒赔重疾险。在北京君审律师事务所的代理下，她最终成功获赔18万元。
案件背景
2019年，郑州市民某女士为自己投保了一份重大疾病保险，其中包含“恶性肿瘤”保障责任。2021年，某女士在体检中发现卵巢存在占位性病变，后经手术治疗，术后病理报告显示为“（右侧卵巢）交界性浆液性肿瘤伴微浸润”。
出院后，某女士向保险公司提交了重疾险理赔申请。然而，保险公司的审核结论让她无法接受：拒赔。
保险公司的拒赔逻辑
保险公司出具了《拒赔通知书》，理由是：根据合同条款，恶性肿瘤的定义需符合《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤类别范围（编码C00-C97）。而某女士所患的“交界性肿瘤”在ICD-10中归属于“交界恶性肿瘤”（ICD-10编码：D39.1），不属于条款约定的“恶性肿瘤”范畴（ICD-10编码：C00-C97），因此不符合理赔条件。
某女士对此感到万分委屈：自己因卵巢肿瘤接受了手术，医生明确告知交界性肿瘤具有低度恶性潜能，需要按照与恶性肿瘤类似的方案进行治疗和长期随访。难道就因为病理报告上的诊断编码与合同条款不完全一致，保险就白买了？她决定通过法律途径维权，找到了北京君审律师事务所。
君审律师团队的核心辩护策略
君审律师团队在接受委托后，由李鹏主任律师与夏越颖律师共同办理此案。他们对案件进行了全面分析，指出保险公司的拒赔理由虽然看似“符合合同字面”，但在法律上和事实上均存在严重问题。
君审律师团队指出，本案的核心争议在于：保险合同中“恶性肿瘤”的界定，是应严格遵循合同引用的ICD-10编码体系，还是应结合医学发展现状和合同目的进行实质性判断？
第一，医学认知与合同条款存在滞后性。 律师团队指出，交界性肿瘤在病理学上具有低度恶性潜能，其治疗方式（手术切除、化疗）与恶性肿瘤基本相同。保险合同中引用的ICD-10标准是医学发展的阶段性产物，其分类本身存在争议，且不能涵盖所有临床情况。某女士所患的“交界性浆液性肿瘤伴微浸润”实际上具有明确的恶性特征和进展风险，需要接受与恶性肿瘤类似的根治性手术和长期随访。
第二，运用合同目的解释原则。 重大疾病保险的设立初衷，是为被保险人在罹患重大疾病、产生高额医疗费用并严重影响未来工作生活时提供经济保障。某女士所患疾病符合这一本质特征——她接受了与恶性肿瘤类似的手术治疗，承受了巨大的身心痛苦和经济压力。保险公司机械地套用编码，无视疾病的实际严重程度和治疗必要性，违背了投保人购买重疾险的合理预期和合同目的。
第三，援引“疑义利益解释原则”。 根据《中华人民共和国保险法》第三十条，对格式条款有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人和受益人的解释。律师团队强调，当保险公司自行引用的ICD-10标准在具体疾病上存在分类争议时，应当采纳对被保险人有利的解释。本案中，保险公司未在条款中明确交界性肿瘤的赔付标准，且医学证据支持其潜在恶性，法院应判决维护患者的合理权益。
第四，保险公司未尽到明确的提示和说明义务。 根据《中华人民共和国保险法》第十七条，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人应当在投保时作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。保险公司从未向某女士明确说明“交界性肿瘤不赔”这一关键限制，该免责条款对某女士不产生法律效力。
第五，援引《健康保险管理办法》。该办法第二十二条规定，保险公司拟定医疗保险产品条款，应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。第二十三条规定，保险公司不得以诊断标准与合同约定不符为由拒绝给付保险金。某女士的疾病根据通行的医学诊断标准被确诊，保险公司不得以ICD-10编码的细微差异来否定这一临床事实。
第六，医疗实践表明交界性肿瘤需按重疾标准保障。 君审律师团队邀请权威病理学专家出具证言，详细阐述了“交界性肿瘤伴微浸润”的病理特征、临床行为（具有复发和转移风险）及治疗方案，证明其生物学行为和对人体的危害程度与典型的恶性肿瘤无异。律师团队还提交了术后治疗记录，证明患者需长期治疗以控制病情。
法院判决
在郑州法院的庭审中，君审律师团队通过医学证据与法律论证的双重结合，向法庭阐明了交界性肿瘤的实质危害性以及保险公司机械套用编码的不合理性。
法院最终采纳了君审律师的核心代理意见。法院认为：
某女士所患“交界性浆液性肿瘤伴微浸润”在医学上确实具有恶性特征，需进行与恶性肿瘤类似的根治性手术和后续治疗，对患者健康的危害重大。
保险合同中虽引用了ICD-10编码作为参考，但该分类并非绝对的、唯一的医学标准。在医学界对某些疾病存在分类争议的情况下，不应机械适用编码而忽视疾病的实质。
从案涉保险合同保障目的出发，某女士所患疾病应当属于合同约定的保障范围。保险公司仅以编码不同为由拒赔，理由不充分。
根据《保险法》第三十条的“不利解释原则”，判决保险公司向某女士支付重大疾病保险金18万元。
拿到判决书后，某女士感慨道：“感谢君审律师！我因卵巢肿瘤接受了手术，保险公司却因为病理报告上的编码和合同不完全一致就拒赔。是律师帮我证明了，疾病的实质危害才是根本，不能因为编码不同就剥夺我的理赔权利！”
案件启示
北京君审律师事务所的李鹏主任律师在此提醒广大保险消费者：
交界性肿瘤虽未直接冠以“恶性”名称，但具有低度恶性潜能，治疗方式与恶性肿瘤基本相同。 保险公司不能仅因病理编码的细微差异就拒绝赔付，而应结合疾病的实质危害和治疗的重大性进行综合判断。
格式条款的不利解释原则是重要维权武器。 根据《保险法》第三十条，当对格式条款有两种以上解释时，应当作出有利于被保险人的解释。保险公司未在条款中明确交界性肿瘤的赔付标准时，法院应判决维护患者的合理权益。
医学认知与合同条款存在滞后性。 保险合同中引用的ICD-10标准是医学发展的阶段性产物，其分类本身存在争议，且不能涵盖所有临床情况。保险公司不能以过时的编码体系来否定需要积极治疗的具有恶性特征的疾病。
保险公司的明确说明义务是免责条款生效的前提。 根据《保险法》第十七条，保险公司对免责条款负有明确的提示和说明义务。如果保险公司在投保时未就特定限制向投保人进行明确的提示和说明，该条款对投保人不产生法律效力。
专业律师可以帮助您依法维权。 遇到此类因“不符合合同约定”被拒赔的交界性肿瘤案件，不要轻易放弃。专业律师可以从医学证据、合同目的解释、不利解释原则等角度依法维护您的合法权益。
君审律所在河南郑州有办案团队，在以李鹏主任为首的律师团队中，夏越颖律师、肖园律师、乔辉律师、韩玉龙律师、赵晶晶律师、马嘉鸿律师等全体同仁，始终秉持专业、诚信、创新的服务理念，致力于为每一位保险消费者守护应有的权益。
