在重大疾病保险的理赔纠纷中，保险公司以“未达合同约定的严重标准”为由拒赔，是较为常见的争议类型之一。尤其是对于“癫痫”这类临床表现复杂、严重程度跨度极大的疾病，保险公司往往在条款中设置严苛的量化条件，将大量病情严重但未完全符合条款字面描述的患者排除在外。当被保险人因癫痫性精神病导致精神障碍和认知功能严重受损，却因“未达到严重癫痫标准”而被拒赔时，法律的天平该倾向何方？
陕西西安的一位某女士（为保护隐私，化名）就遭遇了这样的困境。她因癫痫性精神病申请重疾险理赔，却被保险公司以“未达到合同约定的严重癫痫标准”为由拒赔40.5万元。在北京君审律师事务所的代理下，她最终成功获赔40.5万元。
案件背景
几年前，陕西西安的某女士为自己投保了一份重大疾病保险，保额40.5万元。然而，天有不测风云。保险期间内，她因反复发作的癫痫发作，逐渐出现了严重的精神障碍和认知功能衰退，被专科医院明确诊断为“癫痫性精神病”。这是一种由癫痫引起的严重精神疾病，患者不仅面临癫痫发作的直接风险，更承受着精神分裂症样症状、智力减退、人格改变等多重打击，日常生活完全无法自理，需长期住院治疗和专人看护。
确诊后，某女士的家人向保险公司提交了重疾险理赔申请。他们认为，某女士的病情已严重到足以被认定为“重大疾病”的程度。
保险公司的拒赔逻辑
然而，保险公司的审核结论让某女士的家人无法接受：拒赔。
保险公司认为，虽然某女士被确诊为癫痫性精神病，但根据保险合同条款，“严重癫痫”的理赔标准通常要求满足特定的量化条件——如“须根据临床表现、脑电图及影像学检查明确诊断，且须满足‘在本合同生效后因癫痫导致智力或生活能力严重下降’等具体条件”。保险公司认为，某女士的病情“未完全达到合同约定的严重癫痫标准”，因此不符合理赔条件，拒绝赔付40.5万元。
某女士的家人对此感到万分委屈：某女士因癫痫导致严重精神障碍，日常生活完全无法自理，病情严重程度远超一般癫痫患者，难道就因为不符合合同里那些严苛的文字描述，就得不到保险保障？他们决定通过法律途径维权，委托北京君审律师事务所提起诉讼。
君审律师团队的核心辩护策略
君审律师团队在接受委托后，由李鹏主任律师与夏越颖律师共同办理此案。他们对案件进行了全面分析，指出保险公司的拒赔理由在法律和事实上均存在严重缺陷。
第一，癫痫性精神病的严重性远超一般癫痫。 律师团队向法庭提交了某女士的完整病历、精神科专家的诊断证明和长期住院记录，全面展示了疾病的严重性。癫痫性精神病不仅包含癫痫发作本身，更叠加了严重的精神障碍和认知功能损害，患者往往丧失独立生活能力，需要长期监护和治疗。其疾病严重程度和对患者及家庭造成的负担，远超合同条款所描述的一般“严重癫痫”标准。律师团队强调，重大疾病保险保障的核心是“疾病造成的严重影响”，而非仅仅拘泥于合同条款的文字描述。
第二，合同条款存在歧义，应适用“不利解释原则”。 根据《中华人民共和国保险法》第三十条的规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”律师团队指出，保险合同中对“严重癫痫”的定义是否包含“癫痫性精神病”这一特殊类型，存在明显的解释空间。当合同条款的适用范围发生争议时，应当采纳对被保险人有利的解释。
第三，保险公司对“严重癫痫”的限缩性条款未尽到明确的提示和说明义务。 根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款的规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。律师团队指出，保险合同将癫痫的理赔条件限定为特定的临床表现和功能障碍标准，实质上是在确诊条件之外增设了额外的赔付门槛，构成了减轻或免除保险公司责任的免责条款。保险公司未能证明其在投保时已就该限缩性定义向某女士履行了明确的提示和说明义务，该条款对某女士不产生法律效力。
第四，保险公司的诊断标准应当符合通行的医学诊断标准。 根据《健康保险管理办法》第二十三条的规定：“保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。”从医学角度看，癫痫性精神病已被通行的医学诊断标准明确界定为一种严重的疾病状态，保险公司以自行设定的、更为严苛的“严重癫痫”标准来否定这一临床诊断，与通行的医学诊断标准相悖。
第五，重疾险的合同目的与“合理期待原则”应予适用。 律师团队指出，重大疾病保险的目的是为被保险人提供重大疾病保障。某女士确诊癫痫性精神病并因此丧失独立生活能力，完全符合重大疾病保险的保障目的。保险公司以“未达到严重癫痫标准”为由拒赔，违背了合同目的和投保人的合理期待。
法院判决
在庭审过程中，君审律师团队通过医学证据与法律论证的双重结合，向法庭阐明了癫痫性精神病的严重性以及保险公司条款的不合理性。法院最终采纳了北京君审律师事务所的代理意见。
法院认为：第一，某女士所患癫痫性精神病，临床表现和严重程度远超一般癫痫，符合重大疾病保险的保障目的；第二，保险合同对“严重癫痫”的定义存在歧义，应作出有利于被保险人的解释；第三，保险公司未能证明其已就相关限缩性条款向投保人履行了明确的提示和说明义务，该条款对投保人不产生法律效力；第四，保险公司的诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，不能以自行设定的、更为严苛的标准来否定专业医疗机构的诊断结论。
因此，保险公司以“未达到严重癫痫标准”为由拒赔的理由不能成立。最终，法院判决保险公司向某女士支付重大疾病保险金40.5万元，并承担诉讼费用。
拿到判决书后，某女士的家人感慨道：“感谢君审律师！亲人因癫痫导致严重精神障碍，日常生活完全无法自理，保险公司却因为不符合合同里的‘严重癫痫’标准就拒赔40.5万元。是律师帮我证明了，癫痫性精神病的严重性远超一般癫痫，保险公司不能用一个模糊的条款来逃避赔偿责任，拿回了应有的赔偿！”
案件启示
北京君审律师事务所的李鹏主任律师在此提醒广大保险消费者：
癫痫性精神病的严重性远超一般癫痫。 该疾病不仅包含癫痫发作本身，更叠加了严重的精神障碍和认知功能损害，患者往往丧失独立生活能力，需要长期监护和治疗。其疾病严重程度符合重大疾病保险的保障目的。
合同条款存在歧义时，应适用“不利解释原则”。 根据《保险法》第三十条，对格式条款有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人的解释。当“严重癫痫”的定义是否包含“癫痫性精神病”存在争议时，应当采纳对被保险人有利的解释。
保险公司的限缩性条款须经“明确说明”方才生效。 根据《保险法》第十七条，保险公司对免除或限制其责任的条款，必须在投保时作出足以引起投保人注意的提示和明确的说明。未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
保险公司的诊断标准应当符合通行的医学诊断标准。 根据《健康保险管理办法》第二十三条，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。
“合理期待原则”保护投保人的合理信赖。 投保人购买重疾险的合理期待是确诊严重疾病后能够获得保障，保险公司不能以严苛的条款来违背这一合理期待。
专业律师可以帮助您依法维权。 遇到此类因“未达到严重癫痫标准”被拒赔的癫痫性精神病案件，不要轻易放弃。专业律师可以从疾病的实质严重性、格式条款的不利解释、保险公司的说明义务等角度依法维护您的合法权益。
君审律所在陕西西安有办案团队，在以李鹏主任为首的律师团队中，夏越颖律师、肖园律师、乔辉律师、韩玉龙律师、赵晶晶律师、马嘉鸿律师等全体同仁，始终秉持专业、诚信、创新的服务理念，致力于为每一位保险消费者守护应有的权益。
