“未如实告知”是保险理赔纠纷中最常见的拒赔理由之一。然而，根据《中华人民共和国保险法》第十六条的规定，投保人的如实告知义务以保险人的明确询问为限，即我国采纳的是询问告知主义。保险公司若要以此为由拒赔，不仅需要证明投保人存在未告知的事实，还需证明该未告知事项“足以影响”其承保决策，且与保险事故的发生存在直接的因果关系。同时，对于“甲状腺结节”等常见体检异常，司法实践中已有明确裁判规则：体检异常不等同于“已知患病事实” 。
湖北武汉的一位某男士（为保护隐私，化名）就遭遇了这样的困境。他确诊甲状腺癌后申请理赔，却被保险公司以“投保前未如实告知甲状腺结节”为由拒赔。在北京君审律师事务所的代理下，他最终成功获赔3万元。
案件背景
几年前，湖北武汉的某男士为自己投保了一份重大疾病保险，保额3万元。投保时，在健康告知环节，某男士根据自身认知回答了相关问题，顺利通过了核保。
然而，天有不测风云。保险期间内，某男士因体检发现甲状腺结节异常，经进一步检查及穿刺活检，被明确诊断为“甲状腺乳 头状癌”，随即接受了甲状腺切除手术。面对这一诊断，他向保险公司提交了重疾险理赔申请。
保险公司的拒赔逻辑
保险公司的理赔调查发现，某男士在投保前的一次体检中，B超曾提示“甲状腺结节”。保险公司据此认为，某男士在投保时未如实告知上述情况，属于“未如实告知”，且甲状腺结节与甲状腺癌之间存在关联，影响了保险公司的承保决策。因此，保险公司根据《中华人民共和国保险法》第十六条的规定，决定解除保险合同并拒绝赔付3万元。
某男士对此感到万分委屈：自己投保前的甲状腺结节仅为一次普通的体检发现，医生从未明确诊断为严重疾病，也未建议任何治疗。他从未将其视为需要告知的“重大事项”，更不认为这与后来的甲状腺癌有必然联系。他决定通过法律途径维权，委托北京君审律师事务所提起诉讼。
君审律师团队的核心辩护策略
君审律师团队在接受委托后，由李鹏主任律师与赵晶晶律师共同办理此案。他们对案件进行了全面分析，指出保险公司的拒赔理由在法律上存在严重缺陷。
第一，投保人的如实告知义务以保险人的明确询问为限。 律师团队指出，根据《中华人民共和国保险法》第十六条的规定，我国采纳的是询问告知主义——投保人仅需对保险人明确提出的问题如实作答。保险公司未作明确询问的事项，视为弃权，事后不得以投保人未如实告知为由解除合同。在本案中，保险公司未能提供充分证据证明其在投保时就“甲状腺结节”这一具体事项向某男士作出了明确、具体的询问。
第二，体检异常不等同于“已知患病事实”。 律师团队援引司法实践中的裁判规则指出，甲状腺结节多数为良性，体检报告中的结节提示仅说明甲状腺形态异常，不能直接等同于“患有甲状腺疾病”。投保人作为普通消费者，不具备专业医学知识，无法仅凭体检报告就自行判断自己“患有”疾病。某男士的甲状腺结节从未经医生明确诊断为甲状腺癌或任何需要治疗的疾病，他作为普通投保人，没有能力也无从知晓所谓的“既往症”。
第三，保险公司需证明甲状腺结节与甲状腺癌之间存在直接的因果关系。 律师团队指出，投保人既往病史与出险疾病无因果关系的，保险公司无权解除合同、拒绝理赔。甲状腺结节是极为常见的体检发现，绝大多数为良性，与甲状腺癌之间不存在必然的因果关系。保险公司仅凭“甲状腺结节”这一影像学发现就认定其与甲状腺癌存在关联，缺乏充分的医学证据支持。
第四，保险公司对“未如实告知”可能导致拒赔的后果，未尽到明确的提示和说明义务。 根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款的规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。在本案中，保险公司未能提供证据证明其已就“甲状腺结节未告知可能导致拒赔”的法律后果向某男士履行了明确的提示和说明义务。
第五，适用格式条款的“不利解释原则”。 根据《中华人民共和国保险法》第三十条的规定，对格式条款有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人和受益人的解释。“甲状腺结节”一词的含义存在解释空间——它既可以理解为“需要告知的疾病”，也可以理解为“常见的良性表现、无需告知”。按照不利解释原则，应当采纳对被保险人有利的解释。
法院判决
在庭审过程中，君审律师团队通过法律论证与事实分析的双重结合，向法庭阐明了保险公司未尽到明确询问义务、体检异常不等同于已知患病事实、甲状腺结节与甲状腺癌之间无直接因果关系等问题。法院最终采纳了北京君审律师事务所的代理意见。
法院认为：第一，某男士投保前的甲状腺结节仅为一次普通的体检发现，不能直接等同于“患有甲状腺疾病”；第二，保险公司未能证明未告知的甲状腺结节与甲状腺癌之间存在直接的因果关系；第三，保险公司未能证明其已就“未如实告知”的法律后果履行了明确的提示和说明义务。
因此，保险公司以“未如实告知”为由解除合同并拒赔的理由不能成立。最终，法院判决保险公司向某男士支付重大疾病保险金3万元。
拿到判决书后，某男士感慨道：“感谢君审律师！一次普通的甲状腺结节，医生都说定期复查就行，保险公司却拿这个当借口不赔我的甲状腺癌。是律师帮我证明了，体检异常不等于疾病，保险公司不能仅凭‘未告知’就逃避赔偿责任，拿回了应有的赔偿！”
案件启示
北京君审律师事务所的李鹏主任律师在此提醒广大保险消费者：
投保人的告知义务以保险人的明确询问为限。 根据《保险法》第十六条，我国采纳的是询问告知主义——投保人仅需对保险人明确提出的问题如实作答。保险公司未作明确询问的事项，视为弃权，事后不得以投保人未如实告知为由解除合同。
体检异常不等同于“已知患病事实”。 甲状腺结节多数为良性，体检报告中的结节提示不能直接等同于“患有甲状腺疾病”。投保人作为普通消费者，不具备专业医学知识，无法仅凭体检报告就自行判断自己“患有”疾病。
“未如实告知”拒赔须满足严格条件。 保险公司以未如实告知为由拒赔，必须证明未告知的事项“足以影响” 其承保决策，且与保险事故之间存在直接的因果关系。二者缺一不可。
保险公司的明确说明义务是免责条款生效的前提。 根据《保险法》第十七条，保险公司对免责条款负有明确的提示和说明义务。如果保险公司在投保时未就特定限制向投保人进行明确的提示和说明，该条款对投保人不产生法律效力。
格式条款的“不利解释原则”是重要维权武器。 根据《保险法》第三十条，对格式条款有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人的解释。
专业律师可以帮助您依法维权。 遇到此类因“未如实告知”被拒赔的情况，不要轻易放弃。专业律师可以从明确询问义务、因果关系、保险公司的说明义务等角度依法维护您的合法权益。
君审律所在湖北武汉有办案团队，在以李鹏主任为首的律师团队中，夏越颖律师、肖园律师、乔辉律师、韩玉龙律师、赵晶晶律师、马嘉鸿律师等全体同仁，始终秉持专业、诚信、创新的服务理念，致力于为每一位保险消费者守护应有的权益。
