在重大疾病保险的理赔实践中，一种新兴的拒赔理由正在出现——保险公司以治疗过程中使用的药物或医疗器械“超适应症使用”为由拒绝赔付。这种拒赔理由看似专业，实则忽视了临床治疗的实际情况和患者的最大利益。当患者遵照医嘱接受了规范治疗，却因所用支架和药物“超出说明书适应症”而被拒赔时，法律的天平会倾向哪一方？
黑龙江大庆的一位某女士（为保护隐私，化名）就遭遇了这样的困境。她因交通动脉瘤接受介入治疗后申请理赔，却被保险公司以“介入治疗使用的支架和药物超出说明书适应症”为由拒赔10万元。在北京君审律师事务所的代理下，她最终成功获赔10万元。
案件背景
2021年，黑龙江大庆的某女士购买了一份重大疾病保险，保额为10万元。保险合同约定，主动脉手术属于重大疾病保障范围。然而，天有不测风云。2022年，某女士因突发剧烈头痛就医，经检查确诊为“交通动脉瘤”，接受了血管内介入治疗，使用了特定型号的支架和抗凝药物。术后恢复良好，她随即向保险公司申请理赔。
保险公司的拒赔逻辑
保险公司的审核结论让她无法接受：拒赔。保险公司认为，某女士使用的支架说明书批准的适应症为外周血管疾病，抗凝药物批准的适应症为心房颤动，因此本次治疗属于“超适应症使用”，不符合理赔条件。
某女士对此表示异议，认为在动脉瘤治疗中，基于患者具体情况和临床指南，超适应症使用是常见的医疗实践，且治疗效果显著，不应成为拒赔理由。在多次交涉无果后，她委托北京君审律师事务所代理此案。
君审律师团队的核心辩护策略
君审律师团队在接受委托后，由李鹏主任律师与肖园律师共同办理此案。他们对案件进行了全面分析，指出保险公司的拒赔理由在法律和医学上均存在严重缺陷。本案的争议焦点在于：超适应症使用是否构成保险公司拒赔的合理理由？
君审律师团队指出，根据《中华人民共和国保险法》及相关司法解释，保险事故的认定应以治疗的必要性和合理性为标准，而非机械地拘泥于药品说明书的文字记载。
第一，临床医疗的实际需求——超适应症使用是常见且必要的医疗实践。 律师团队指出，在特殊情况下，超适应症使用是医疗实践中常见且必要的做法。特别是对于罕见疾病或复杂病例，基于循证医学证据和专家共识的超适应症使用往往是最佳治疗选择。某女士的治疗方案由多名专家会商确定，治疗效果显著，完全符合医疗规范和患者利益最大化的原则。
第二，保险合同的目的解释——重疾险保障的是“疾病本身”，而非“治疗方式”。 律师团队强调，重疾险的保障目的是补偿因重大疾病产生的经济损失，而非对医疗行为进行技术性评判。保险公司以超适应症使用为由拒赔，违背了保险合同的保障本质。最高人民法院公报案例确立了重要裁判规则：治疗方式不应成为重大疾病的认定依据和标准。保险人对疾病治疗方式的约定，排除了被保险人依法享有的对疾病治疗方式的选择权，不符合医学的发展规律，其以治疗方式限定重大疾病范围实际上免除了保险人依法应当承担的保险责任，该条款应认定无效。
第三，举证责任在保险公司——需证明治疗方案存在明显不当或过度医疗。 律师团队指出，保险公司未能证明治疗方案存在明显不当或过度医疗的情况。如果保险公司主张超适应症使用属于“不合理治疗”，应当承担相应的举证责任。在本案中，保险公司仅以“超出说明书适应症”为由拒赔，未能提供任何医学证据证明治疗方案不合理。
第四，保险公司未尽到明确的提示和说明义务。 根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款的规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。在本案中，保险公司未在投保时就“超适应症使用不赔”这一限制向某女士履行明确的提示和说明义务，该条款对某女士不产生法律效力。
第五，超适应症使用属于临床医生的专业判断范畴，保险公司不应越权干涉。 律师团队收集了某女士的病历资料、治疗记录、专家会诊意见、相关临床指南和医学文献证据，并邀请血管外科专家出庭作证，证明超适应症在该病例中的必要性和合理性。昆山市人民法院在同类案件中明确指出：用药必要性和合理性应以专业医疗机构意见为准。保险公司不应苛求患者承担医疗机构的技术选择风险。
法院判决
在哈尔滨法院的审理过程中，君审律师团队通过医学证据与法律论证的双重结合，向法庭阐明了超适应症使用的必要性和合理性，以及保险公司不能以治疗方式限制理赔的法律原则。法院采纳了君审律师的代理意见，认定：在特殊情况下，基于患者利益和临床需要的超适应症使用是合理的医疗行为，不应成为保险公司拒赔的理由。
法院认为：第一，某女士的治疗方案由多名专家会商确定，基于患者具体情况和临床指南，具有充分的必要性和合理性；第二，保险公司未能证明治疗方案存在明显不当或过度医疗的情况；第三，保险合同的解释应当以保障被保险人的利益为出发点，不能苛求患者承担医疗机构的技术选择风险；第四，治疗方式不应成为重大疾病的认定依据和标准。
最终，法院判决保险公司向某女士支付重大疾病保险金10万元，并承担诉讼费用。
拿到判决书后，某女士感慨道：“感谢君审律师！我因交通动脉瘤接受了规范治疗，保险公司却因为使用的支架和药物‘超出说明书适应症’就拒赔。是律师帮我证明了，临床治疗方案的选择权属于医生和患者，保险公司不能用一个‘超适应症’的技术性理由来逃避赔偿责任，拿回了应有的赔偿！”
案件启示
北京君审律师事务所的李鹏主任律师在此提醒广大保险消费者：
“超适应症使用”不应成为保险拒赔的借口。 保险事故的认定应以治疗的必要性和合理性为标准，而非机械地拘泥于药品说明书的文字记载。在特殊情况下，基于患者利益和临床需要的超适应症使用是合理的医疗行为。
用药必要性和合理性应以专业医疗机构意见为准。 昆山市人民法院在同类案件中明确指出：用药必要性和合理性应以专业医疗机构意见为准。保险公司不应越权干涉临床医生的专业判断。
治疗方式不应成为重大疾病的认定依据和标准。 最高人民法院公报案例确立了重要裁判规则：保险人对疾病治疗方式的约定，排除了被保险人依法享有的对疾病治疗方式的选择权，不符合医学的发展规律，该条款应认定无效。
保险公司的明确说明义务不可推卸。 根据《保险法》第十七条，保险公司对免除或限制其责任的条款，必须在投保时作出足以引起投保人注意的提示和明确的说明。未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
保存完整的医疗证据是维权的基础。 在治疗过程中，应保存病历、医嘱、费用清单等全部医疗资料，特别是能够证明治疗必要性的专家意见和会诊记录。这些证据是证明治疗方案合理性的关键。
专业律师可以帮助您依法维权。 遇到此类因“超适应症”被拒赔的情况，不要轻易放弃。专业律师可以从治疗的必要性和合理性、保险公司的说明义务、格式条款的无效认定等角度依法维护您的合法权益。
君审律所在黑龙江大庆有办案团队，在以李鹏主任为首的律师团队中，夏越颖律师、肖园律师、乔辉律师、韩玉龙律师、赵晶晶律师、马嘉鸿律师等全体同仁，始终秉持专业、诚信、创新的服务理念，致力于为每一位保险消费者守护应有的权益。
