在人身意外伤害保险的司法实践中，因“死因不明”或“死因争议”而引发的拒赔纠纷最为棘手。保险公司往往会以“非意外伤害”为由，将家属的理赔申请拒之门外。近日，北京君审律师事务所在山东省聊城市代理的一起成功案例，再次为这类案件的维权提供了强有力的范本。
本案中，某男士（为保护当事人隐私，化名）在小区内行走时不慎跌倒，送医后经抢救无效身故。家属在处理后事后，依据某男士生前投保的意外伤害保险，向保险公司申请理赔。然而，保险公司审核后认为，根据医疗机构出具的《死亡医学证明书》，某男士的直接死因为“脑出血”。保险公司主张，“脑出血”属于自身疾病范畴，并非保险合同约定的“外来、突发、非本意、非疾病”的意外伤害，故不承担赔偿责任。
面对保险公司的强势拒赔，某男士的家属感到既愤怒又无助。他们深知亲人是在一次意外跌倒后离世的，却无法用专业的法律语言来反驳保险公司的理由。随后，家属找到了以处理保险纠纷见长的北京君审律师事务所，并将案件委托给了李鹏主任律师团队。
北京君审律师事务所是一家专注于保险法律服务、曾接受CCTV专访的全国性专业律所。在本案中，由李鹏主任领衔，夏越颖律师、肖园律师、乔辉律师、韩玉龙律师、赵晶晶律师、马嘉鸿律师组成的律师团队共同参与了案件的研讨与推进。其中，韩玉龙律师作为主办律师之一，全程代理了本案的诉讼工作。
韩玉龙律师接手案件后，迅速梳理了案件材料，并精准定位了案件的法律突破口。他没有停留在与保险公司争论“脑出血是不是疾病”这一表层问题上，而是直击要害地提出了“近因原则”与“举证责任”两大核心议题。
韩玉龙律师在庭审中向法官阐明：本案的核心争议在于“跌倒”与“脑出血”的因果关系。如果某男士是先因自身疾病（如脑溢血）发作导致跌倒，则死亡近因是疾病；但如果某男士是先意外跌倒，头部受到撞击继发脑出血，则死亡近因是意外。保险公司仅凭死亡证明上“脑出血”的字样就断言是疾病导致，属于逻辑上的以偏概全。
更为关键的是，韩玉龙律师指出，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第二十五条的规定，在损失原因难以确定的情况下，法院可以按照相应比例支持赔付。同时，保险公司作为专业机构，在接到报案后明知死亡原因可能存疑，却没有及时要求进行尸检以查明真相，导致关键证据灭失，依法应当承担不利的法律后果。家属已经提交了“摔倒”的证据，尽到了初步证明义务，而保险公司未能提供证据证明某男士的死亡必然由疾病导致。
山东省聊城市人民法院经审理后，全面采纳了君审律师事务所的代理意见。法院认为，现有证据无法确定“跌倒”与“脑出血”的绝对因果顺序，而保险公司未尽到及时查勘定损及提示尸检的义务，应对死因无法查明的后果承担责任。最终，法院判决保险公司向某男士的家属支付意外身故保险金35万元。
本案的成功代理，再次印证了北京君审律师事务所在保险拒赔领域的专业实力。无论是面对“意外摔倒身故”还是“猝死不赔”等常见争议，君审律所始终以“专业、诚信、创新”为理念，运用专业的法律知识和对司法实践的深刻理解，为全国各地的当事人争取合法权益。如果您也遇到类似保险拒赔问题，君审律师团队将竭诚为您提供法律支持。
