一份保险合同，一个生命逝去，一场司法博弈，最终以110万元的判决划上句号。吉林省松原市这起重疾险拒赔案引发法律界对保险格式条款效力审查的深入思考。
案件并不复杂。某男士因脓毒症病逝，家属申请保险理赔遭拒。保险公司的拒赔理由是：合同约定理赔“严重脓毒症”须以“已实施脓毒症病灶清除术”为前提，而被保险人生前未实施该手术。 然而事实是，该男士从入院到离世全程在ICU抢救，根本不存在接受手术的医学条件。
北京君审律师事务所肖园律师在接受委托后，将诉讼重点放在了条款的法律效力审查上。君审律所主张，该治疗方式条款实质上是一项免责条款，依法需经提示说明程序才产生效力；同时，该条款将最危重的患者排除在保障之外，违背了重疾险的保障初衷，有违公平原则。
松原市人民法院经审理认定，该条款实质上构成了免除保险人责任的格式条款，保险公司未能证明已履行提示说明义务，故该条款对被保险人不发生效力，保险公司应支付保险金110万元。
这起案件背后折射出保险行业普遍存在的一个问题：疾病定义的“二次限定”正在成为保险拒赔的重灾区。所谓“二次限定”，是指保险公司在将某类疾病纳入保障范围后，又通过设置附加条件的方式实质上限缩了保障范围。根据《健康保险管理办法》第二十三条的规定，保险公司约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，不得以诊断标准与合同约定不符为由拒绝给付保险金。
君审律师事务所主任李鹏律师指出，保险公司将“严重脓毒症”的保障范围限定于“已实施手术”的情形，实质上是以疾病定义之名，行免责之实。这种做法的法律后果是：若保险公司未尽到充分提示说明义务，该条款将不产生法律效力。
这起案件为投保人维权提供了重要启示：当保险公司以“不符合合同约定”为由拒赔时，投保人应当审视该条款是否属于免责条款性质，以及保险公司是否依法履行了提示说明义务。 如果保险公司仅将条款埋藏在密密麻麻的合同文本中，而未在投保环节作出足以引起注意的提示和明确说明，该条款可能依法对投保人不产生约束力。
在以李鹏主任为首的君审律师事务所律师团队中，包括夏越颖律师、肖园律师、乔辉律师、韩玉龙律师、赵晶晶律师、马嘉鸿律师在内的多位律师，凭借在保险诉讼领域的深厚积累，常年在全国范围内代理保险拒赔案件，为当事人争取应得的理赔权益。松原法院的这起判例，或将成为吉林省乃至全国范围内同类案件的参照样本。
