当被保险人深度昏迷、无法为自己辩解时，保险公司以“自伤自害”为由拒赔，家属该如何维权？北京君审律师事务所在重庆市代理的一起重疾险理赔案给出了答案：法院判决保险公司全额赔付75万元。
案件经过：一场昏迷引发的理赔纠纷
某男士于2022年投保重大疾病保险。2024年，该男士被家人发现意识不清，送医后被诊断为深度昏迷，格拉斯哥昏迷指数仅5分。医生判断昏迷可能与药物过量有关，但无法确定具体药物成分。该男士住院期间持续依赖呼吸机维持生命，出院后遗留严重神经功能障碍。
家属向保险公司申请理赔时，保险公司以保险合同“责任免除”条款中的“自伤自害”为由拒赔。保险公司认为，该男士的深度昏迷“可能”系自伤自害（药物过量）所致，属于免责范围。
法律博弈：举证责任在谁？
面对保险公司的拒赔决定，君审律师事务所迅速组建专业团队，由李鹏主任律师领衔，夏越颖律师、肖园律师、乔辉律师、韩玉龙律师、赵晶晶律师、马嘉鸿律师共同代理此案。
代理律师的核心观点聚焦于举证责任的分配：
保险公司须证明“自伤自害”的存在。 根据《保险法司法解释三》第二十五条，被保险人的损失系由承保事故或非承保事故、免责事由造成难以确定的，人民法院可按相应比例予以支持。本案中，保险公司未提供任何证据证明该男士存在自伤自害的主观故意或客观行为，仅凭“药物过量”的医学推测就下结论，不能成立。
“近因”不能凭推测认定。 代理律师指出，药物过量可能是多种原因造成的，不必然等同于自伤自害。根据近因原则，保险公司若主张免责，应当证明“自伤自害”是导致深度昏迷的最直接、最决定性原因。
格式条款应作不利解释。 根据《保险法》第三十条，对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。在昏迷原因不明的情况下，应作出有利于被保险人的解释。
法院判决：保险公司的推测不能成立
重庆市某区人民法院采纳了君审律所的代理意见。法院认为：保险公司主张的“自伤自害”免责情形，缺乏证据支持；仅凭“药物过量”不足以推断出自伤自害；被保险人无精神疾病史和自杀倾向等事实，进一步佐证了保险公司的拒赔缺乏依据。
法院判决保险公司向该男士的家属支付重大疾病保险金75万元，全额支持了原告的诉讼请求。
律师提示：深度昏迷理赔要点
君审律师事务所主任李鹏律师提醒投保人，涉及深度昏迷的重疾险理赔，以下几点值得注意：
第一，格拉斯哥昏迷指数是关键。 保险条款通常要求GCS评分≤5分，但实践中，即使病历中未记录该评分，只要能证明患者实际处于深度昏迷状态，仍可争取赔付。
第二，呼吸机使用时间需关注。 条款通常要求持续使用呼吸机96小时以上，但若患者因病情危重未满96小时身故，法院也可能基于实质病情判定符合理赔条件。
第三，“自伤自害”免责不能随意适用。 保险公司若以此为由拒赔，须承担举证责任，证明被保险人存在主观故意。家属在理赔时可据此要求保险公司提供充分证据。
