2021 年，上海市某女士为自己投保了一份重大疾病保险。2024 年，某女士因突发胸痛、胸闷被紧急送往医院，经心电图及心肌酶检查，确诊为 "急性心肌梗死"，并接受了冠状动脉介入手术治疗。住院期间共花费医疗费用及后续康复费用数万元，家庭经济压力陡增。
出院后，某女士整理好病历资料，向保险公司提交了重疾险理赔申请。然而，她等来的却是一纸拒赔通知书。
保险公司在理赔调查中发现，某女士投保前的一次体检记录显示血压偏高（收缩压 145mmHg），但投保时健康告知问卷中关于 "是否患有高血压" 的问题，某女士勾选了 "否"。保险公司据此认定，某女士投保前已患有高血压却未如实告知，违反了《保险法》第十六条规定的如实告知义务，故拒绝赔付重大疾病保险金 24 万元，并决定解除保险合同、不退还保险费。
面对保险公司的拒赔，某女士感到无法接受：投保前体检时医生只说血压 "稍微偏高、注意监测"，并未确诊高血压，自己也从未因此服药治疗。高血压和心肌梗死之间真的有必然联系吗？
争议焦点
本案的核心法律争议在于：投保人未告知的血压偏高情况，与本次确诊的心肌梗死之间，是否存在法律上的因果关系？
围绕这一核心，可以从法律和事实两个维度展开分析：
一、"未如实告知" 导致拒赔的法律门槛
根据《中华人民共和国保险法》第十六条的规定，投保人因重大过失未履行如实告知义务，只有在该未告知事项 "对保险事故的发生有严重影响" 时，保险人才有权拒赔。换言之，保险公司若要拒赔，必须证明未告知的疾病与出险的疾病之间存在法律意义上的因果关系或严重影响关系。
从医学角度来看，虽然高血压是心肌梗死的危险因素之一，但 "危险因素" 不等于 "直接因果关系"。心肌梗死的发生是多因素综合作用的结果，包括血脂异常、糖尿病、吸烟、遗传因素等。单纯以投保前血压偏高为由，不足以证明高血压直接导致了本次心肌梗死的发生。
二、高血压的认定标准存在争议
某女士投保前体检仅显示一次血压偏高（145mmHg），未达到临床高血压的持续诊断标准（非同日三次测量均≥140/90mmHg），医生也未明确诊断为高血压或开具降压药物。在这种情况下，某女士在健康告知问卷中勾选 "否"，属于合理理解范围内的判断，难以构成 "故意不告知" 或 "重大过失不告知"。
三、保险公司的提示说明义务
根据《保险法》第十七条及相关司法解释，保险公司在投保时对健康告知问卷中涉及免责或限责的问题，应当以足以引起投保人注意的方式进行提示和说明。本案中，保险公司在投保环节未就 "高血压" 与 "心肌梗死" 之间的关联风险向某女士进行任何说明，也未就 "未如实告知" 可能导致的后果进行明确提示。
法院判决
上海市某区人民法院经审理后认为，保险公司未能提供充分证据证明投保人未告知的高血压与本次心肌梗死之间存在直接因果关系，也未能证明投保人存在故意不告知的情形。体检单次血压偏高不足以认定为已确诊高血压，投保人对此不存在重大过失。
最终，法院判决保险公司向某女士支付重大疾病保险金 24 万元。
案例启示
这一案例对于因 "未如实告知" 而遭遇重疾险拒赔的投保人而言，具有重要的参考意义：
第一，"未如实告知" 不等于 "必然拒赔"。 保险公司以未如实告知为由拒赔时，必须跨越法律设定的两道门槛：一是证明投保人存在故意或重大过失，二是证明未告知事项与保险事故之间存在因果关系或严重影响。如果保险公司无法完成这两项举证，其拒赔决定就难以得到法院支持。
第二，体检 "指标偏高" 不等于 "已确诊疾病"。 投保人对健康告知问卷的填写，应当基于医院明确诊断而非体检偶发异常。单次血压偏高、血糖偏高等情况，在临床医学上未必构成确诊疾病，投保人在此情况下未予告知，不构成法律意义上的 "未如实告知"。
对于广大保险消费者而言，投保时诚实地回答健康问卷是法定义务，但遇到不合理的拒赔时，也无需一味妥协。通过对因果关系、告知义务边界等法律问题的系统分析，往往能够有效维护自身合法权益。
