2020年，上海市某女士（为保护当事人隐私，化名）为其年仅3岁的女儿投保了一份终身重大疾病保险。2024年，女儿因多饮、多尿、体重下降就医，经全面检查后被确诊为“一型糖尿病（胰岛素依赖型）”，并伴有糖尿病性酮症酸中毒，医院一度下达病重通知书。医生告知，孩子需要终身依赖外源性胰岛素注射维持生命，且必须严格控制血糖以避免并发症-1。
确诊后，某女士向保险公司提交了理赔申请。然而，保险公司的回复让她难以接受：拒赔。理由是，根据保险合同条款中对“一型糖尿病”的定义，除确诊依赖外源性胰岛素维持生命外，还必须满足以下条件之一：（1）植入心脏起搏器治疗心脏病；（2）因坏疽需切除一只或以上脚趾。孩子虽然确诊一型糖尿病，但显然不符合这些条件，因此“未达重疾标准”-1-6。
某女士感到十分无助：孩子才3岁，终身需要依赖胰岛素，难道只有等到心脏起搏器或截肢才能获得理赔吗？带着这些疑问，她找到了北京君审律师事务所。
北京君审律师事务所，作为CCTV专访的全国专业保险律所，常年在全国范围内处理大量保险拒赔纠纷案件，对重疾险中“一型糖尿病”理赔争议有着丰富的实战经验。在以李鹏主任律师为首的顶尖专业保险律师团队带领下，包括夏越颖律师、肖园律师、乔辉律师、韩玉龙律师、赵晶晶律师、马嘉鸿律师等多位资深律师，对保险拒赔纠纷有着深入的研究和丰富的诉讼经验，熟悉法院对保险理赔案件的裁判关键点。
接受委托后，君审律所团队迅速梳理案情，精准锁定了本案的法律争议核心：保险合同对“一型糖尿病”理赔设置的并发症门槛，对儿童患者而言是否具有法律效力？
围绕这一核心，君审律师团队从医学和法律两个维度展开了有力论证：
第一，从医学角度看，并发症门槛对儿童患者构成实质上的“不可能达到”的条件。
君审律师团队向法庭提交了《中国1型糖尿病诊治指南》等权威医学文献，并咨询了儿科内分泌专家。专家明确指出，保险合同附加的并发症（如植入心脏起搏器、因坏疽切除脚趾）多见于中老年糖尿病患者，通常需要数十年病程才会出现。对于年仅3岁的儿童来说，这些并发症在其年龄段几乎不可能出现-1。将患儿几乎不可能达到的条件作为理赔前提，实质上等于将儿童一型糖尿病排除在保障范围之外。
第二，并发症门槛条款属于免责条款，保险公司负有提示和明确说明义务。
根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力-1-9。
君审律师团队经审查发现，保险合同已将“一型糖尿病”列为保障病种，在此基础上又附加“需出现特定并发症”的条件，实质上是限缩了保险责任范围，排除了被保险人本应享有的理赔权利，符合免责条款的特征。然而，该并发症条款并未通过加粗、加黑等方式进行突出显示，投保过程中也无人向某女士解释这一条件的医学含义及其对儿童患者的实际影响。因此，该免责条款依法对某女士不发生法律效力-6-9。
第三，一型糖尿病本身的严重性已足以构成重大疾病。
某女士的女儿因一型糖尿病曾导致糖尿病酮症酸中毒的严重并发症，由医生下达了病重通知书；确诊后将终身依赖外源性胰岛素注射，发生于幼儿的1型糖尿病还可能影响整体寿命，故该疾病具有相当的严重性，按照通常理解完全达到了重大疾病的程度-1-6-9。
上海市某区人民法院经审理后，采纳了君审律所的主要代理意见。法院认为，保险合同对一型糖尿病理赔设置的并发症条件，实质上是限制了保险公司的责任范围，构成免责条款，但保险公司未能提供证据证明其在投保时就该条款向投保人履行了明确的提示和说明义务，故该条款对某女士不发生法律效力。最终，法院判决保险公司向某女士支付重大疾病保险金5万元-1。
这一案例具有重要的启示意义，尤其对于为孩子投保重疾险的家长而言，值得关注以下两点：
首先，保险合同中对重疾设置的“并发症门槛”并非当然有效。 当保险公司将某一疾病列为保障病种后，又附加近乎不可能达到的并发症条件时，这种条款在司法实践中可能被认定为不合理的免责条款。尤其是对于儿童患者，保险公司需要证明其已就该条款的医学含义和法律后果向投保人进行了明确说明，否则该条款不产生法律效力-6-9。
其次，疾病的实质严重性是判断是否构成重疾的重要标准。 法院在审理重疾险理赔纠纷时，并非机械对照条款的疾病定义，而是会结合病症的实质严重程度、临床诊疗方式以及对社会公众的一般认知进行判断。一型糖尿病对幼儿的长期健康和生命安全造成严重影响，按照通常理解完全达到了重大疾病的程度，保险公司仅以未出现特定并发症为由拒赔，难以得到法院支持-1-6-7。
对于广大保险消费者而言，在遭遇保险公司以“未达重疾标准”为由拒赔时，不应轻易接受。专业律师的介入能够帮助当事人准确识别保险公司的拒赔理由是否合法合规，通过对免责条款效力、提示说明义务履行情况等法律问题的系统论证，往往能够有效维护自身合法权益。
