2021年，沧州市民某男士（为保护当事人隐私，化名）为自己投保了一份失能收入损失险。保险合同约定，被保险人因疾病导致“永久完全丧失劳动能力”的，保险人按约定给付保险金。
2024年，某男士因血尿就医，经膀胱镜及病理检查，被确诊为“膀胱癌（高级别尿路上皮癌）”，接受了全膀胱切除术及尿流改道术。术后，某男士因身体状况无法继续从事原工作，经医生评估，其劳动能力严重受损且无法恢复。对于上有老下有小的家庭而言，这意味着主要收入来源的丧失，家庭经济状况顿时陷入困境。
确诊后，某男士向保险公司提交了理赔申请。然而，保险公司的回复让他难以接受：拒赔。理由是，根据保险合同条款，失能收入损失险的赔付条件是“永久完全丧失劳动能力”，即被保险人经法定鉴定机构鉴定，确认其完全丧失劳动能力且无法恢复。某男士虽然无法继续原工作，但未达到“永久完全丧失”的标准，因此“不属于保险责任范围”-3。
面对保险公司的强硬拒赔，某男士感到十分无助：自己因癌症失去了赖以生存的工作能力，家庭收入中断，难道只有等到生活完全无法自理才能获得赔付吗？带着这些疑问，他找到了北京君审律师事务所。
北京君审律师事务所，作为CCTV专访的全国专业保险律所，常年在全国范围内处理大量保险拒赔纠纷案件，对失能收入损失险、重疾险等各类保险产品的理赔争议有着丰富的实战经验。在以李鹏主任律师为首的顶尖专业保险律师团队带领下，包括夏越颖律师、肖园律师、乔辉律师、韩玉龙律师、赵晶晶律师、马嘉鸿律师等多位资深律师，对保险拒赔纠纷有着深入的研究和丰富的诉讼经验，熟悉法院对保险理赔案件的裁判关键点-5-8。
接受委托后，君审律所团队迅速梳理案情，精准锁定了本案的法律争议核心：保险合同将失能收入损失险的赔付标准设定为“永久完全丧失劳动能力”，这一条款是否具有法律效力？对于因癌症等严重疾病导致无法继续工作的被保险人，是否应当获得保障？
围绕这一核心，君审律师团队从法律和事实两个维度展开了有力论证：
第一，格式条款的公平性审查。
失能收入损失险的核心保障目的是为被保险人因疾病或意外导致工作能力丧失提供收入补偿。将赔付标准设定为“永久完全丧失劳动能力”，意味着只有达到最严重的失能状态才能获得赔付，这实质上是限缩了保险责任范围，排除了被保险人本应享有的理赔权利。根据《中华人民共和国保险法》第十九条的规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。这类“免除保险人依法应承担的义务”的格式条款，可能被认定为无效-3。
第二，提示说明义务未履行，免责条款不产生效力。
根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力-3。
君审律师团队经审查投保材料后发现，该“永久完全丧失”条款并未通过加粗、加黑等方式进行突出显示，投保过程中也无人向某男士解释这一标准的含义及其法律后果。作为格式合同条款，保险公司在投保时未就“失能标准”这一核心免责条款向投保人履行明确的提示和说明义务，该条款依法对某男士不发生法律效力-3。
第三，合同目的解释优先于文义解释。
君审律师团队援引了保险法上的“合同目的解释原则”。某男士因膀胱癌接受了全膀胱切除术，术后无法继续从事原工作，其劳动能力严重受损且恢复可能性极低，这完全符合失能收入损失险的保障目的-3。保险公司以“永久完全丧失”为由拒赔，使投保人购买保险的目的落空，违背了公平原则和诚实信用原则。
君审律师团队向法庭提交了主治医生的诊断证明和劳动能力评估报告，证明某男士因膀胱癌接受全膀胱切除术后，身体状况无法从事原工作，且恢复可能性极低，其失能状态符合保险合同的保障目的-3。
沧州市某区人民法院经审理后，采纳了君审律所的主要代理意见。法院认为，保险合同对失能收入损失险设定的“永久完全丧失劳动能力”标准，实质上是限制保险人责任的条款，保险公司未能提供证据证明其在投保时就该条款的含义及其法律后果向投保人履行了明确的提示和说明义务，故该条款对某男士不发生法律效力。结合某男士的病情严重程度及劳动能力丧失的实际情况，其失能状态符合保险合同的保障目的，保险公司应当承担赔付责任。最终，法院判决保险公司向某男士支付失能收入损失险保险金12万元-3。
这一案例具有重要的启示意义，尤其对于购买了失能收入损失险等收入补偿型保险产品的投保人而言，值得关注以下两点：
首先，失能收入损失险的“失能标准”条款并非当然有效。 失能收入损失险的核心保障目的是为被保险人因伤病导致工作能力丧失提供收入补偿。当保险公司将赔付标准设定为“永久完全丧失劳动能力”这一极端条件时，该条款在司法实践中可能被认定为不合理的免责条款。保险公司若无法证明其已就该条款的含义和法律后果向投保人进行了明确说明，该条款即不产生法律效力-3。
其次，合同目的解释是突破文义限制的重要法律工具。 当保险合同条款的文义解释导致投保人购买保险的目的落空时，法院倾向于结合合同目的进行解释。对于因癌症等重大疾病导致无法继续从事原工作但尚未达到“永久完全丧失”程度的被保险人，其失能状态完全符合失能收入损失险的保障目的，保险公司以文义为由拒赔，难以得到法院支持。
对于广大保险消费者而言，在购买失能收入损失险等收入补偿型保险时，应仔细了解合同中关于“失能”标准的定义，并在投保过程中注意留存相关材料。在遭遇不合理的拒赔时，积极寻求专业法律帮助，通过对格式条款效力、提示说明义务履行情况等法律问题的系统论证，往往能够有效维护自身合法权益。
