江西赣州某男士的家人因疾病不幸身故，家属向保险公司申请重疾险理赔时，却被以“不符合合同约定”为由拒赔。在君审律师事务所的帮助下，家属最终成功获赔3.6万元。
江西赣州的某男士，其家人此前购买了一份重大疾病保险。天有不测风云，其家人因突发疾病经抢救无效身故。突如其来的变故让某男士悲痛不已。处理完后事后，他想起家人曾购买过重疾险，便整理好死亡证明、病历资料等材料，向保险公司提交了理赔申请。
然而，保险公司审核后出具了拒赔通知书。理由是：根据保险合同条款的约定，被保险人身故所患疾病未达到合同约定的重大疾病赔付标准，不属于合同约定的保险责任范围，因此保险公司不承担赔付责任。
面对这一拒赔结果，某男士感到难以接受。他认为家人是因严重疾病身故，保险公司不应以“不符合约定”为由拒绝赔付。在多方咨询后，他找到了北京君审律师事务所寻求法律帮助。
北京君审律师事务所是CCTV专访的全国首家专业保险律所，在以李鹏主任律师为首的律师团队——包括夏越颖律师、肖园律师、乔辉律师、韩玉龙律师、赵晶晶律师、马嘉鸿律师等资深保险专业律师，常年处理大量保险拒赔案件，在重疾险、寿险、医疗险等保险拒赔纠纷领域积累了丰富经验。
接案后，君审律师团队仔细审查了某男士提供的保险合同、被保险人的就医记录、死亡证明及保险公司拒赔通知书。律师团队重点审查了三个方面：一是保险合同中对“重大疾病”的定义和赔付标准是否明确、合理；二是被保险人所患疾病是否实质上符合合同约定的重疾标准；三是保险公司在投保时就相关条款是否向投保人履行了明确的说明义务。
根据《中华人民共和国保险法》相关规定，保险合同中免除或限制保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当向投保人作出足以引起注意的提示并明确说明。对于格式条款中涉及保险责任范围、赔付标准等核心内容，保险公司同样负有一定的说明义务。
君审律师团队围绕“被保险人所患疾病是否属于合同约定的重大疾病范畴”“保险公司对疾病定义条款是否履行了说明义务”等核心争议点，制定了详细的诉讼策略，并向法院提起了诉讼。
庭审过程中，君审律师团队指出：被保险人所患疾病虽在合同条款的文字表述上未被明确列入，但从疾病的严重程度、治疗过程及最终结果来看，实质上已达到了社会通常认知的“重大疾病”标准。保险公司以机械的条款定义为由拒绝赔付，不符合公平原则，也不符合投保人对重疾险保障功能的合理期待。同时，保险公司未能提供充分证据证明其在投保时就该疾病定义的条款向投保人进行过明确说明。
最终，法院采纳了君审律师事务所的代理意见，认定保险公司不能仅以“不符合合同约定”为由拒绝赔付，判决保险公司支付某男士重疾险保险金3.6万元。
拿到判决后，某男士表示，这笔赔款对家庭来说是一种安慰，也让他感受到法律对投保人合法权益的保护。
君审律师事务所李鹏主任律师表示，在重疾险理赔中，保险公司以“不符合合同约定”为由拒赔的情况时有发生。部分保险合同对重大疾病的定义过于狭窄或标准过高，导致一些本应获得保障的疾病被排除在外。投保人在遇到类似情况时，应仔细审查合同条款，及时咨询专业保险律师，依法维护自身合法权益。
作为一家专注于保险法律服务的专业律所，北京君审律师事务所每年在全国范围内处理上万起保险理赔纠纷咨询，代理近千件保险拒赔和理赔案件，涵盖重疾险、意外险、医疗险、雇主责任险等多个险种，以专业能力和丰富经验为投保人争取合法权益。
