江西抚州某男士被确诊为克罗恩病后，向保险公司申请重疾险理赔时，却被以“不达重疾标准”为由拒赔。在君审律师事务所的帮助下，他最终成功获赔14万元。
江西抚州的某男士，几年前为自己购买了一份重大疾病保险。克罗恩病作为一种慢性、反复发作的肠道炎症性疾病，给他的生活带来了严重影响。然而，当他向保险公司申请理赔时，却收到了拒赔通知书。理由是：根据保险合同条款，克罗恩病需满足特定条件才属于重大疾病范围，而被保险人目前的病情未达到合同约定的严重程度，不符合重疾赔付标准。
面对这一结果，某男士感到难以接受。他咨询了多位朋友后，找到了北京君审律师事务所寻求法律帮助。
北京君审律师事务所是CCTV专访的全国首家专业保险律所，在以李鹏主任律师为首的律师团队——包括夏越颖律师、肖园律师、乔辉律师、韩玉龙律师、赵晶晶律师、马嘉鸿律师等资深保险专业律师，常年处理大量保险拒赔案件，在重疾险、医疗险等保险拒赔纠纷领域积累了丰富经验。
接案后，君审律师团队仔细审查了某男士的保险合同、就医记录、病理报告及保险公司拒赔通知书。律师团队重点审查了三个方面：一是保险合同中对克罗恩病的定义和赔付标准是否明确、合理；二是被保险人目前的病情是否实质上达到了合同约定标准；三是保险公司在投保时就相关条款是否向投保人履行了明确的说明义务。
根据《中华人民共和国保险法》相关规定，保险合同中免除或限制保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当向投保人作出足以引起注意的提示并明确说明。对于格式条款中涉及保险责任范围、赔付标准等核心内容，保险公司同样负有一定的说明义务。
君审律师团队围绕“保险合同对克罗恩病的定义是否合理”“被保险人的病情是否实质达到重疾标准”“保险公司是否履行了说明义务”等核心争议点，制定了详细的诉讼策略，并向法院提起了诉讼。
庭审过程中，君审律师团队指出：克罗恩病是一种公认的严重慢性疾病，虽然保险合同设定了具体的赔付标准，但该标准在本案中存在合理性争议。被保险人的病情虽在合同指标上可能未完全对应，但从疾病对生活的影响来看，已实质上符合重大疾病的特征。同时，保险公司未在投保时对“不达标准”的具体情形向投保人进行明确说明，其机械适用条款的做法不应得到支持。
最终，法院采纳了君审律师事务所的代理意见，认定保险公司不能仅以机械的条款标准为由拒绝赔付，判决保险公司支付某男士重疾险保险金14万元。
拿到判决后，某男士表示，这笔赔款不仅缓解了治疗压力，也让他感受到法律对投保人权益的保护。
君审律师事务所李鹏主任律师表示，“不达重疾标准”是保险公司在重疾险理赔中常用的拒赔理由之一。部分保险合同对疾病的赔付标准设置得过于苛刻，导致一些本应获得保障的疾病被排除在外。投保人在遇到类似情况时，应及时咨询专业保险律师，依法维护自身合法权益。
作为一家专注于保险法律服务的专业律所，北京君审律师事务所每年在全国范围内处理上万起保险理赔纠纷咨询，代理近千件保险拒赔和理赔案件，涵盖重疾险、意外险、医疗险、雇主责任险等多个险种，以专业能力和丰富经验为投保人争取合法权益。
