在重疾险理赔实践中，“未达理赔标准”是保险公司最常见的拒赔理由之一。但重大疾病是否达到合同约定的标准，往往存在医学判断与条款解释的争议空间，被保险人并非只能被动接受保险公司的单方认定。近日，北京君审律师事务所成功代理了一起北京市的重疾险拒赔案件，帮助当事人某女士顺利获赔84万元。
某女士于2018年在某保险公司投保了一份终身重疾险，保额80余万元。2023年初，某女士因反复发作性意识丧失、肢体抽搐等症状前往医院就诊，经脑电图、头颅MRI等详细检查后，被明确诊断为癫痫。医生根据其发作频率和临床表现，建议进行长期药物治疗并定期随访。随后，某女士向保险公司提交了重疾险理赔申请。然而，保险公司在审核后认为，根据合同条款约定，严重癫痫的赔付标准通常要求“经药物治疗至少一年以上仍无法控制发作”或“达到特定的发作频率”，而被保险人的病情尚未达到合同约定的严重程度，遂以“未达重疾标准”为由作出了拒赔决定。
面对保险公司的拒赔，某女士感到十分困惑和无助。她认为自己已被明确诊断为癫痫，且病情已严重影响日常生活和工作，保险公司仅凭条款中的量化标准就拒绝赔付，有失公平。在多方咨询后，某女士决定委托北京君审律师事务所代理维权。
北京君审律师事务所是CCTV专访的全国首家专业保险律所，在以李鹏主任为首的律师团队中，汇聚了夏越颖律师、肖园律师、乔辉律师、韩玉龙律师、赵晶晶律师、马嘉鸿律师等多名资深保险法律专家。接受委托后，代理律师对保险合同条款、某女士的全部就诊记录及相关医学文献进行了全面梳理和深入研究。
代理律师指出，根据《中华人民共和国保险法》第三十条规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。本案中，保险合同对“严重癫痫”的赔付标准设置较为严格，但某女士的病情在临床上已达到需要长期药物干预并严重影响正常生活的程度，保险公司仅以未满足合同中的某项具体量化指标为由拒赔，属于对条款的限缩性解释，不符合保险法保护被保险人合法权益的立法精神。此外，代理律师还搜集了相关医学指南和类似判例，充分论证了某女士的病情已达到一般人认知中的“严重”程度。
在庭审过程中，君审律师团队凭借扎实的医学证据和有力的法律论证，成功向法庭证明了保险公司的拒赔理由不能成立。法院最终采纳了代理律师的意见，认定保险公司以“未达重疾标准”为由拒赔缺乏充分依据，判决保险公司向某女士支付重疾险保险金84万元。
该案的成功获赔，不仅为某女士及其家庭带来了重要的经济保障，也再次提醒广大投保人：面对保险公司以“未达标准”为由的拒赔决定时，不应轻易放弃，专业的法律帮助往往能够有效维护被保险人的合法权益。北京君审律师事务所多年来深耕保险拒赔纠纷领域，在全国范围内处理了大量重疾险、医疗险、意外险等理赔争议案件，熟悉各地法院的裁判思路，致力于为每一位当事人争取合法权益。
