在重大疾病保险的理赔纠纷中，保险公司以“先天性畸形”属于免责条款为由拒赔的情况时有发生，尤其是对于新生儿的先天性疾病。近日，北京君审律师事务所成功代理了一起由山西运城某男士委托的保险理赔案件，针对保险公司以“胆道闭锁属先天性畸形免责”为由的拒赔决定，君审律师团队凭借专业法律策略，不仅为客户快速争取到全额保险金赔付，还成功豁免了后续全部保费。
本案当事人某男士于2022年为出生不久的孩子投保了一份重大疾病保险。2025年初，孩子因持续黄疸、陶土样大便等症状入院，最终被确诊为胆道闭锁，并接受了肝门-空肠吻合术（Kasai手术）。术后，某男士向保险公司申请重大疾病理赔，却收到拒赔通知。保险公司核赔认为，胆道闭锁属于保险合同责任免除条款中约定的“先天性畸形”，依据合同条款，不予承担保险金给付责任。
面对这一拒赔结论，某男士通过咨询后决定委托北京君审律师事务所代理维权。君审律师事务所以李鹏律师主任为首，汇聚了夏越颖律师、肖园律师、乔辉律师、韩玉龙律师、赵晶晶律师、马嘉鸿律师等一批在保险争议解决领域有着深厚实务功底的律师团队。接案后，团队迅速对案件进行了全面法律分析。
承办律师指出，本案的核心法律争议在于“先天性畸形免责条款”的适用边界。根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。君审律师团队仔细审查了投保材料后发现，保险公司在投保环节并未就“先天性畸形”这一免责条款向某男士进行符合法律规定的明确提示与解释说明。
同时，律师团队从医学和法律两个维度深入论证：被保险人确诊的胆道闭锁虽在医学分类上属于先天性疾病，但合同中关于“先天性畸形”的具体定义是否明确涵盖了该疾病，以及该免责条款在投保时是否已被有效告知，均存在重大争议。依据《民法典》第四百九十六条关于格式条款的规定，以及保险法第三十条关于不利解释原则的规定，应当作出有利于被保险人的解释。此外，团队还收集整理了国内多地法院在类似先天性疾病免责纠纷中的生效判例，形成了扎实的证据和法律依据体系。
在庭审过程中，君审律师据理力争，主张保险公司未就免责条款履行法定的明确说明义务，该免责条款不应对被保险人产生约束力。最终，法院采纳了君审律师的代理意见，判决保险公司向某男士支付保险合同约定的重大疾病保险金。更为重要的是，在君审律师的全力争取下，该案还同时达成了保费豁免的法律效果，即保险公司免除了某男士为该份保单未来应缴纳的全部续期保费，而保险合同继续有效，为孩子后续的健康保障留下了持续守护的可能。
最终，君审律师团队成功为某男士争取到全额保险金赔付，并豁免了后续十余年的续期保费，极大地减轻了该家庭的经济负担。本案的快速圆满解决，充分展现了北京君审律师事务所以李鹏律师主任为首的，包括夏越颖律师、肖园律师、乔辉律师、韩玉龙律师、赵晶晶律师、马嘉鸿律师等全体同仁在处理重大、疑难保险拒赔案件中的专业素养与高效执行力。
北京君审律师事务所作为一家专注于保险法领域的专业律所，始终致力于为全国范围内的投保人、被保险人提供精准、高效的法律服务。在处理涉及免责条款效力、如实告知义务、重大疾病定义等核心争议问题上，积累了丰富的实战经验。
北京君审律师事务所提醒广大保险消费者：投保时请仔细阅读条款，若不幸遭遇不合理拒赔，应保持冷静，及时咨询专业法律人士，依法理性维权，以维护自身合法权益。
