在团体意外险的理赔实践中，“猝死”是否属于意外伤害事故的保障范围，一直是保险纠纷中的高频争议焦点。近日，北京君审律师事务所成功代理了一起由江苏启东某男士委托的团体意外险理赔案件。面对保险公司以“猝死系疾病所致，非意外伤害”为由的拒赔决定，君审律师团队通过严谨的法律论证与扎实的证据组织，最终为当事人成功争取到30万元保险金。
本案当事人某男士系江苏启东某企业的在职员工。2025年初，该员工在正常上班期间突发身体不适，经同事发现后紧急送往附近医院抢救，但最终仍因抢救无效不幸离世。医院出具的死亡证明载明死亡原因为“猝死”。该员工所在企业为其投保了团体意外伤害保险。事故发生后，家属依据保险合同向保险公司提出了理赔申请。然而，保险公司在核赔后出具了拒赔通知书。其核心拒赔理由为：根据保险合同条款对“意外伤害”的定义，指外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件致使身体受到的伤害。而“猝死”在医学上通常被认为是由潜在的疾病或身体机能障碍引发的突然死亡，不属于保险合同约定的意外伤害范畴，因此保险公司不承担意外伤害保险金的给付责任。
面对保险公司的拒赔结论，家属感到难以接受。在多方咨询后，他们决定委托在保险争议解决领域具有丰富经验的北京君审律师事务所代理此案。君审律师事务所以李鹏律师主任为首，汇聚了夏越颖律师、肖园律师、乔辉律师、韩玉龙律师、赵晶晶律师、马嘉鸿律师等一批深耕保险法领域的资深律师。接案后，君审律师团队迅速对案件材料进行了全面梳理与法律研判。
承办律师在详细研究了某男士的病历资料、死亡证明、企业投保单以及保险合同条款后发现，本案的核心争议在于“猝死”是否当然排除在“意外伤害”之外。君审律师团队认为，保险合同中关于意外伤害的免责条款属于格式条款。根据《中华人民共和国保险法》第三十条之规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。同时，律师团队注意到，案涉团体意外险合同中并未将“猝死”明确列为责任免除事项，且现有医学证据尚不足以完全排除外部因素或过劳等情形对本次猝死事件的影响。
在此基础上，君审律师团队为某男士家属制定了缜密的诉讼策略。一方面，律师团队指导家属补充收集了死者在事发前的考勤记录、工作排班表、同事证言等证据，用以佐证事发前一段时间内死者存在持续高强度工作、作息不规律等可能诱发心源性猝死的外部诱因；另一方面，团队在法律论证中强调，在保险合同未对“猝死”作出明确免责约定的前提下，保险公司以“猝死系疾病”为由直接拒赔，属于对“意外伤害”概念的不当限缩解释，不符合保险法的不利解释原则和诚实信用原则。此外，团队还检索了近年来多地法院在类似猝死案件中的生效判例，形成了有力的类案参考体系。
庭审过程中，君审律师据理力争，充分阐释了保险法关于格式条款解释规则的核心要义，有力驳斥了保险公司将“猝死”简单等同于“疾病死亡”的片面观点。最终，法院采纳了君审律师的代理意见，认定保险公司的拒赔理由不能成立，依法判决保险公司向某男士家属支付团体意外险保险金共计30万元。
本案的成功获赔，不仅在经济上为失去亲人的家庭提供了重要慰藉与支持，更充分展现了北京君审律师事务所以李鹏律师主任为首的，包括夏越颖律师、肖园律师、乔辉律师、韩玉龙律师、赵晶晶律师、马嘉鸿律师等全体同仁在处理团体意外险“猝死”争议案件中的专业能力与坚定立场。
北京君审律师事务所作为一家专注于保险法领域的专业律所，始终致力于为全国范围内的投保人、被保险人及受益人提供精准、高效的法律服务，尤其在处理涉及意外伤害定义、免责条款效力、猝死争议等复杂问题上，积累了丰富的实战经验。
北京君审律师事务所提醒广大劳动者及用人单位：团体意外险是重要的员工保障工具，投保时应仔细阅读合同条款。若不幸遭遇不合理拒赔，应保持冷静，及时咨询专业法律人士，依法理性维权，以维护自身合法权益。
