在重大疾病保险的理赔实践中，保险公司以“未达到合同约定的重疾标准”为由拒赔，是引发纠纷的常见原因之一，尤其对于病情危重但指标未完全契合条款字面描述的疾病。近日，北京君审律师事务所成功代理了一起由山东淄博某男士委托的保险理赔案件，针对保险公司以“蛛网膜下腔出血（脑出血）未达重疾标准”为由的拒赔决定，君审律师团队通过专业法律论证，最终为当事人成功争取到15万元保险金。
本案当事人某男士于2022年投保了一份重大疾病保险。2025年初，某男士因突发剧烈头痛、恶心呕吐被紧急送往当地医院救治，经头颅CT等检查，明确诊断为蛛网膜下腔出血（脑出血），病情危重，医院立即为其进行了紧急抢救与后续治疗。出院后，某男士依据保险合同约定向保险公司提出了重大疾病理赔申请。然而，保险公司经审核后出具了拒赔通知书。其核心理由为：根据该保险合同条款中对“脑中风后遗症”或“严重脑血管疾病”等重疾的定义，要求被保险人必须满足“神经系统永久性的功能障碍”或“达到特定功能障碍分级标准”等条件，而某男士的病历记录显示其恢复情况未完全达到上述条款中规定的具体量化标准，因此不予赔付。
面对保险公司的拒赔结论，某男士及其家属感到难以接受。在多方了解后，他们决定委托在保险诉讼领域具有丰富经验的北京君审律师事务所代理此案。君审律师事务所以李鹏律师主任为首，汇聚了夏越颖律师、肖园律师、乔辉律师、韩玉龙律师、赵晶晶律师、马嘉鸿律师等一批在保险法领域深耕多年的资深律师。接案后，君审律师团队迅速对案件材料进行了全面梳理与法律研判。
承办律师在详细研究了某男士的住院病历、手术记录、出院小结以及保险合同条款后发现，本案的核心争议在于保险条款中关于“重疾标准”的界定。君审律师团队认为，保险公司对于“未达标准”的解释过于机械和严苛，忽视了被保险人蛛网膜下腔出血这一急危重症的客观事实及其对身体机能造成的严重损害。根据《中华人民共和国保险法》第三十条的规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。
在此基础上，君审律师团队为某男士制定了系统的诉讼策略。律师团队一方面指导当事人补充收集了后续康复过程中的相关病历资料，用以佐证该次脑出血对其日常生活和工作能力造成的持续性影响；另一方面，团队检索了大量的医学文献资料及司法判例，从医学和法学两个维度论证：蛛网膜下腔出血作为临床上公认的危重脑血管疾病，其本身的凶险程度和治疗过程已足以证明其符合一般人对于“重大疾病”的通常理解，保险公司不应机械地以条款中某些并非完全适配的特定量化指标来作为拒赔的唯一依据。
庭审过程中，君审律师据理力争，充分阐释了保险法的不利解释原则及诚实信用原则，有力反驳了保险公司的拒赔理由。最终，法院采纳了君审律师的代理意见，认定保险公司以“未达重疾标准”为由拒赔缺乏充分依据，依法判决保险公司向某男士支付重大疾病保险金共计15万元。
本案的成功获赔，不仅在经济上为某男士及其家庭提供了重要支持，更充分展现了北京君审律师事务所以李鹏律师主任为首的，包括夏越颖律师、肖园律师、乔辉律师、韩玉龙律师、赵晶晶律师、马嘉鸿律师等全体同仁在处理重大疾病保险理赔争议中的专业能力与坚定立场。
北京君审律师事务所作为一家在保险法领域具有高度专业性的律所，始终致力于为全国范围内的投保人、被保险人提供优质、高效的法律服务，尤其在处理涉及重大疾病定义、免责条款效力、如实告知义务等复杂问题上，积累了丰富的实战经验。
北京君审律师事务所提醒广大保险消费者：在购买保险时应仔细阅读合同条款，若不幸遭遇不合理拒赔，应保持冷静，及时咨询专业法律人士，依法理性维权，以维护自身合法权益。
