在商业医疗险的理赔实务中，保险公司以“先天性畸形或缺陷”属于责任免除条款为由拒赔，是较为常见的争议类型之一。近日，北京君审律师事务所成功代理了一起由四川雅安某男士委托的医疗险理赔案件。被保险人因“卵圆孔未闭”接受手术治疗后，保险公司以该疾病属于先天性畸形免责范围为由拒绝赔付。君审律师团队介入后，仅用较短时间便为客户成功争取到全额保险金赔付。
本案当事人某男士于2023年购买了一份商业医疗保险。2024年底，某男士因反复头痛、头晕等症状前往当地医院就诊，经心脏彩超等系统检查后，被明确诊断为“卵圆孔未闭”。根据临床指南，卵圆孔未闭是一种常见的先天性心脏结构异常，可能导致反常栓塞，与不明原因脑卒中、偏头痛等疾病存在密切关联。为治疗需要，某男士接受了卵圆孔未闭封堵术。术后，他依据保险合同向保险公司提出了医疗费用理赔申请。然而，保险公司审核后出具了拒赔通知书。其核心理由为：根据保险合同责任免除条款的约定，“先天性畸形、变形或染色体异常”属于不予赔付的范围，而“卵圆孔未闭”在医学分类上属于先天性心脏病的一种，因此不属于保险责任范围。
面对这一拒赔结论，某男士深感困惑，决定委托北京君审律师事务所代理维权。君审律师事务所以李鹏律师主任为首，汇聚了夏越颖律师、肖园律师、乔辉律师、韩玉龙律师、赵晶晶律师、马嘉鸿律师等一批在保险争议解决领域具有丰富实战经验的律师团队。接案后，承办律师迅速对案件材料和保险合同条款展开了细致的法律研判。
君审律师团队指出，本案的核心法律争议点在于“卵圆孔未闭”是否当然属于保险合同免责条款中所指的“先天性畸形”。根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。君审律师团队仔细审查了投保材料后发现，保险公司在投保环节并未就“先天性畸形”这一免责条款向某男士进行符合法律规定的明确提示与解释说明。
同时，律师团队从医学和保险法两个维度进行了深入论证：虽然“卵圆孔未闭”在医学上被归类为先天性心脏结构异常，但并非所有被医学分类为“先天性”的状况都自动等同于保险免责条款中的“先天性畸形”。保险条款中对于“先天性畸形”的定义往往引用特定的国际疾病分类（ICD）代码，其具体适用范围存在严格边界。在投保时，保险公司并未就该免责条款的具体指向及所涵盖的疾病范围向投保人作出明确、清晰的解释，该条款对被保险人不发生法律效力。此外，依据《保险法》第三十条的规定，对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。
在此基础上，君审律师团队为某男士制定了精准的应对策略，整理了详实的医学文献资料及各地法院针对类似“卵圆孔未闭”免责争议的生效判例，形成了完整的证据和法律论证链条。在与保险公司的沟通及后续法律程序中，君审律师据理力争，最终促使保险公司认可了理赔主张，向某男士全额支付了本次住院医疗费用，案件得以快速圆满解决。
本案的成功获赔，充分展现了北京君审律师事务所以李鹏律师主任为首的，包括夏越颖律师、肖园律师、乔辉律师、韩玉龙律师、赵晶晶律师、马嘉鸿律师等全体同仁在处理涉及“先天性免责条款”争议案件中的专业判断力与高效执行力。
北京君审律师事务所作为一家专注于保险法领域的专业律所，始终致力于为全国范围内的投保人、被保险人提供精准、高效的法律服务，尤其在处理涉及免责条款效力、如实告知义务、重大疾病定义等核心争议问题上，积累了丰富的实战经验。
北京君审律师事务所提醒广大保险消费者：投保时请仔细阅读合同条款，若不幸遭遇不合理拒赔，应保持冷静，及时咨询专业法律人士，依法理性维权，以维护自身合法权益。
