一、案情回顾：确诊乳腺癌，保险公司称“隐瞒了乳腺肿块”
三河市的吴女士（化名）数年前投保了一份重大疾病保险。投保前几个月，她曾在一次自我检查中摸到乳房有一个小疙瘩，但没有明显不适，也没有到医院做过任何检查。她认为可能是正常的生理变化或良性增生，便没有在意。投保时，健康告知问卷询问了“是否曾发现乳房肿块、结节或乳 头溢液”，吴女士觉得自己的“疙瘩”不算什么，便勾选了“否”。保险公司正常承保。
一年后，吴女士发现那个小疙瘩似乎变大了，且按压有轻微疼痛。她到医院做了乳腺彩超和穿刺活检，结果令人震惊：确诊为“浸润性导管癌”。吴女士随即接受了乳腺癌改良根治术，术后需要化疗和长期内分泌治疗。
吴女士向保险公司申请重疾险理赔，希望能够获得保险金用于支付高昂的治疗费用。然而，保险公司的调查发现吴女士投保前曾有自行触摸到肿块的情况，虽然没有任何就医记录，但保险公司仍然认为吴女士“未如实告知乳腺肿块”，属于故意隐瞒，严重影响了保险公司的承保决定。保险公司据此拒绝赔付，并决定解除合同。
吴女士感到既委屈又愤怒：自己确实摸到过疙瘩，但没有医生诊断，谁能想到那是癌症？难道每个女性都要因为自己摸到过乳房里的“疙瘩”而如实告知，否则将来得了乳腺癌就不能赔？在朋友的推荐下，她决定委托北京君审律师事务所，通过法律途径维护自己的权益。
二、律师介入：聚焦“主观认知”与“医学确诊”的差异
君审律师事务所接受委托后，迅速组建了以李鹏主任律师为核心，夏越颖律师为主要承办人的办案团队。律师团队对案件进行了全面分析，重点从以下几个方面展开法律论证：
“自行触摸到肿块”不等于“患有乳腺肿块疾病”：健康告知问卷中问的是“是否曾发现乳房肿块、结节”。这里的“发现”通常应当理解为经过医学检查（如医生触诊、彩超、钼靶等）确认的客观存在，而非投保人主观上的自我感觉。普通人缺乏医学知识，可能将正常的乳腺组织、生理性结节甚至肋骨误认为是“肿块”。吴女士从未经过任何医学检查确认自己患有乳腺肿块，其自我感觉不具备医学确定性。因此，不能认定其“明知”有乳腺肿块而未告知。
区分“故意”与“过失”：即便认为吴女士应当告知，她的主观状态也最多属于“重大过失”（因疏忽而未告知），而非“故意隐瞒”。而根据《中华人民共和国保险法》第十六条，重大过失下的未如实告知，只有当该未告知事项“对保险事故的发生有严重影响”时，保险公司才能拒绝赔付。本案中，吴女士自行触摸到的“疙瘩”未经任何医学证实，无法确定其性质。即便确实是乳腺良性病变（如增生或纤维腺瘤），绝大多数良性病变与乳腺癌之间也不存在确定的因果关系。因此，未告知事项对乳腺癌的发生没有“严重影响”，保险公司无权拒赔。
保险公司的询问义务与投保人的告知范围：投保人的告知义务以保险公司的询问为限。保险公司询问“是否曾发现乳房肿块”，但没有进一步询问“是否自行触摸到过不明确的疙瘩”。在司法实践中，法院通常认为，对于未经医学确认的、投保人主观上不确定的身体异常，投保人无需告知。否则，将要求投保人具备超出常人的医学判断能力，显失公平。
保险公司的核保义务：如果保险公司认为乳腺自检发现“疙瘩”是重要的风险信号，应当在投保时明确要求投保人进行乳腺专项检查。保险公司仅凭一个笼统的询问，未作进一步核实就承保，出险后却以“未告知”为由拒赔，有违诚实信用原则。
三、案件结果：成功获赔5万元
在律师团队的充分论证和有力交涉下，保险公司最终认识到其拒赔理由存在法律瑕疵。经过调解，保险公司同意向吴女士支付重大疾病保险金5万元。虽然吴女士的治疗费用远不止此数，但这笔赔款为她的后续化疗和康复提供了重要的经济支持。她表示，如果不是律师的帮助，自己可能就因为保险公司的“威胁”而放弃了理赔。
