学平险，全称“学生平安保险”，是专门为在校学生设计的一种团体保险，保费低廉、保障范围广，涵盖意外伤害、疾病医疗等多种风险，是许多家长为孩子购买的第一份保险。然而，当孩子真的生病住院后，学平险的理赔却并非总是一帆风顺。河南新乡的一位某男士（为保护隐私，化名）就遭遇了这样的情况：他的孩子因癫痫住院治疗，申请学平险理赔时，被保险公司以“属于既往症”为由拒赔。在北京君审律师事务所的代理下，他最终成功获赔2万元。
某男士是河南新乡的一位普通家长。为了给在读的孩子一份健康保障，他每年都会按时为孩子购买学校统一组织的学平险。这种保险价格不高，但他一直认为这是给孩子的一份安心。
然而，天有不测风云。孩子在学校期间，突然出现意识丧失、四肢抽搐等症状，被紧急送往医院。经过一系列检查，医生诊断为“癫痫”，并建议住院治疗。孩子的癫痫发作不仅影响了正常的学习生活，也给家庭带来了不小的经济压力。住院期间，医疗费用累积了不少。
某男士想起自己为孩子购买的学平险，便整理好病历和费用清单，向保险公司提交了理赔申请。他原本以为，学平险涵盖疾病住院医疗，这笔费用理应得到报销。
然而，保险公司的理赔审核结论让他感到意外和愤怒：拒赔。拒赔通知书上写道：根据调查，被保险人在投保前已有癫痫相关的就诊记录或症状，该疾病属于保险合同约定的“既往症”范畴。根据学平险条款中关于“既往症”的免责约定，对于投保前已经存在的疾病及其相关治疗，保险公司不承担给付保险金的责任。
某男士仔细回忆，孩子投保前确实曾有过一次短暂的“抽风”现象，当时以为是低血糖或发烧引起的高热惊厥，去社区医院看了，医生也没明确说就是癫痫，后来也没再发作，他便没当回事。没想到，这次正式确诊为癫痫后，保险公司竟然以“既往症”为由拒绝赔付。他认为孩子并未被明确诊断为癫痫，投保前的偶发症状不能等同于“既往症”。他决定寻求专业法律帮助，找到了北京君审律师事务所。
君审律师团队在接受委托后，由李鹏主任律师与付忠洋律师共同负责此案。他们对案件进行了深入细致的分析，迅速找到了保险公司的拒赔理由存在的关键漏洞。
君审律师团队指出，学平险虽然保障范围广泛，但其对“既往症”的免责条款同样不能无限扩大解释。保险公司将投保前未曾明确诊断、仅有一次偶发症状的情况认定为“既往症”，并以此拒赔，缺乏充分的事实和法律依据。
第一，“既往症”的认定应当以明确的医学诊断为依据。 根据保险行业对“既往症”的通常定义，是指被保险人在投保前已经由医生明确诊断、且需要长期治疗或反复发作的疾病。在本案中，某男士的孩子在投保前虽然出现过一次类似抽搐的症状，但并未经医院明确诊断为“癫痫”，医生也未建议长期用药治疗。一次偶发的、原因不明的症状，不能等同于已经确诊的“既往症”。保险公司将其认定为既往症，属于对条款的过度解读。
第二，保险公司对“既往症”免责条款负有明确的提示和说明义务。 学平险通常由学校统一组织投保，投保流程简便，家长往往只填写基本信息，很少有人能够逐字逐句阅读复杂的保险条款。保险公司能否证明其已就“既往症”这一免责条款向某男士作出了足以引起注意的提示和明确说明，存在很大疑问。根据《中华人民共和国保险法》第十七条，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
第三，从保护未成年人权益的角度出发，对学平险的免责条款应当作严格解释。 学平险属于带有公益性质的团体保险，其宗旨是为在校学生提供基本的健康风险保障。如果保险公司可以通过模糊的“既往症”条款将大量常见儿童疾病排除在保障范围之外，那么学平险的保障功能将被严重削弱。对于儿童的偶发病症，只要未经明确诊断、不属于需要长期治疗的慢性病，就不应轻易认定为“既往症”。
在庭审过程中，君审律师团队向法庭提交了孩子的病历资料、投保记录以及相关医学文献，证明投保前的偶发症状与确诊的癫痫之间不存在必然的连续性。同时，律师团队还强调，保险公司未能举证证明其在投保时已就“既往症”条款向某男士履行了明确说明义务。
最终，法院采纳了北京君审律师事务所的代理意见。法院认为，某男士的孩子在投保前未被明确诊断为癫痫，其投保后确诊的癫痫不属于保险合同约定的“既往症”免责范围。保险公司以此为由拒赔，缺乏事实和法律依据。判决保险公司向某男士支付医疗保险金2万元。
拿到判决书后，某男士感慨万分。他说：“2万元虽然不算特别多，但对于我们普通家庭来说是一笔不小的数目。更重要的是，君审律师帮我们证明了孩子的病应该得到保障。感谢他们的专业和坚持！”
北京君审律师事务所的李鹏主任律师在此提醒广大学生家长：学平险虽然保费低、保障广，但在理赔时同样可能遇到“既往症”等免责条款的挑战。如果孩子投保前有过一些偶发症状但未经明确诊断，投保后确诊了相关疾病，被保险公司以“既往症”为由拒赔时，不要轻易放弃。专业的律师可以帮助您分析条款的适用性，争取应得的理赔权益。
在以李鹏主任为首的律师团队中，夏越颖律师、肖园律师、乔辉律师、韩玉龙律师、赵晶晶律师、马嘉鸿律师等全体同仁，始终秉持专业、诚信、创新的服务理念，致力于为每一位保险消费者守护应有的权益。无论案件大小，无论拒赔理由多么复杂，君审律师都愿意成为您最坚实的后盾。
