心脏瓣膜手术，是治疗严重心脏瓣膜疾病的重要手段，通常需要在开胸或微创条件下进行，手术风险高、费用昂贵。然而，当患者术后申请医疗险理赔时，保险公司常常以“投保前已患有高血压、高血脂等既往症”为由拒绝赔付。辽宁朝阳的一位某女士（为保护隐私，化名）就遭遇了这样的困境。在北京君审律师事务所的代理下，她最终成功获赔2.5万元。
某女士是辽宁朝阳的一位普通居民。多年前，她为自己投保了一份商业医疗保险，希望能在生病时减轻家庭的经济负担。投保时，她按照保险公司的要求填写了健康告知问卷。由于她当时确实患有轻微的高血压和高血脂，但一直通过饮食和常规药物控制得很好，她认为这不算是需要告知的“疾病”，便勾选了“否”，顺利通过了核保。
几年后，某女士因活动后胸闷、气短、乏力等症状前往医院检查，经心脏超声等检查，被诊断为“心脏瓣膜病”，具体为二尖瓣关闭不全，需要接受心脏瓣膜置换手术。她接受了开胸手术，术后恢复尚可，但住院和手术费用高达十余万元，其中自费部分也给家庭带来了不小的经济压力。
某女士想起自己购买的医疗险，便向保险公司提交了理赔申请。然而，保险公司的审核结果让她大失所望：拒赔。拒赔通知书上写道：根据保险公司的调查，某女士在投保前已患有“高血压”和“高血脂”，属于保险合同约定的“既往症”范畴。根据医疗险免责条款，对于投保前已经存在的疾病及其相关治疗，保险公司不承担给付保险金的责任。保险公司认为，某女士的心脏瓣膜病与长期高血压、高血脂之间存在密切的因果关系，因此属于既往症免责范围，不予赔付。
某女士对此感到万分委屈。她承认自己投保前确实有高血压和高血脂，但一直控制得很好，从未引发过任何心脏问题。她认为，心脏瓣膜病是一种结构性病变，与高血压、高血脂虽有部分关联，但并非直接因果关系。很多没有高血压、高血脂的人也会得心脏瓣膜病。保险公司将所有责任归咎于“既往症”，完全是推卸责任。她决定寻求法律帮助，找到了北京君审律师事务所。
君审律师团队在接受委托后，由李鹏主任律师与夏越颖律师共同办理此案。他们对案件进行了全面分析，指出保险公司的拒赔理由存在多个法律和医学上的漏洞。
君审律师团队指出，保险公司以“既往症”为由拒赔，必须证明该既往症与保险事故之间存在直接的、主要的因果关系。同时，保险公司对于“既往症”的定义和免责条款的适用，不得随意扩大解释。
第一，高血压、高血脂与心脏瓣膜病之间不存在必然的、直接的因果关系。 心脏瓣膜病的常见病因包括风湿热、退行性变（老化）、先天性畸形、感染性心内膜炎等。高血压主要导致左心室肥厚、心肌梗死、心力衰竭等，而高血脂主要导致冠状动脉粥样硬化。虽然长期高血压可能间接影响瓣膜功能，但高血压并不是导致瓣膜关闭不全或狭窄的直接原因。很多心脏瓣膜病患者并无高血压或高血脂病史。因此，保险公司不能想当然地将某女士的瓣膜手术归因于投保前的高血压、高血脂。
第二，即使某女士的瓣膜病与高血压有一定关联，保险公司也需要证明该关联达到了“严重影响”的程度。 根据《中华人民共和国保险法》第十六条，如果投保人因重大过失未如实告知，且该未告知事项对保险事故的发生有严重影响的，保险公司可以不承担赔偿责任。但本案中，某女士投保前的高血压和高血脂程度如何？是否达到了严重到足以引起瓣膜病变的程度？保险公司并未提供任何医学证据证明两者之间的直接因果关系。事实上，轻度至中度的高血压、高血脂，通常不会直接导致需要手术的严重瓣膜病变。因此，保险公司不能免除赔偿责任。
第三，保险公司对于“既往症”的定义，应当是指投保前已经明确诊断、需要长期治疗且对保险事故有直接因果关系的疾病。 某女士投保前的高血压、高血脂可能只是轻度异常，很多保险公司在核保时对于此类情况会标准承保，或仅做除外责任（如不保高血压、高血脂及其并发症）。但将“心脏瓣膜手术”这一与高血压无直接必然关系的重大治疗事件也纳入免责范围，属于对“既往症”条款的扩大解释。保险合同中如果未明确写明“高血压、高血脂引起的所有疾病均不赔付”，则不能随意拒赔。
第四，保险公司对于“既往症”免责条款，负有明确的提示和说明义务。 某女士投保时，保险公司是否以显著方式提醒她注意“既往症”的具体范围？是否明确告知“高血压、高血脂可能导致后续所有相关疾病均不赔付”？如果保险公司仅用概括性语言笼统地列出免责条款，而未对“既往症”的具体内涵作出清晰解释，导致普通投保人难以理解其真实含义，则该条款对投保人可能不产生法律效力。
在庭审过程中，君审律师团队向法庭提交了某女士的病历资料（证明其高血压、高血脂控制良好，且无明确证据表明直接导致瓣膜病）、医学文献（阐述心脏瓣膜病的常见病因，证明高血压并非主要病因）、保险条款以及相关司法判例。律师团队强调，保险公司不能因为被保险人投保前有常见的慢性病，就将所有后续发生的疾病都归为“既往症”而拒赔。必须有明确的医学因果关系证据支持。
最终，法院采纳了北京君审律师事务所的代理意见。法院认为，某女士投保前的高血压、高血脂与后续发生的心脏瓣膜病之间不存在直接的、主要的因果关系。保险公司以“既往症”为由拒赔，缺乏充分的医学依据和法律依据。判决保险公司向某女士支付医疗保险金2.5万元。
虽然2.5万元的赔付金额相比十几万的手术费用并不算高，但某女士在拿到判决书后仍然激动地表示：“感谢君审律师，他们帮我讨回了一个公道。保险公司不能因为我有点高血压、高血脂，就把所有病都赖在这上面。这笔钱虽然不多，但意义重大。”
北京君审律师事务所的李鹏主任律师在此提醒广大保险消费者：如果您投保前患有常见慢性病（如高血压、高血脂、糖尿病等），后来因其他疾病（如心脏瓣膜病、肿瘤等）住院治疗，被保险公司以“既往症”为由拒赔，请不要轻易放弃。关键要看该慢性病与后发疾病之间是否存在直接的、主要的因果关系。专业律师可以帮助您从医学和法律角度进行有力反驳。
在以李鹏主任为首的律师团队中，夏越颖律师、肖园律师、乔辉律师、韩玉龙律师、赵晶晶律师、马嘉鸿律师等全体同仁，始终秉持专业、诚信、创新的服务理念，致力于为每一位保险消费者守护应有的权益。
