医疗保险理赔中，“未如实告知”和“私立医院治疗”是保险公司常见的两大拒赔理由。当这两项理由同时出现时，被保险人的处境往往更加艰难。山东济南的一位某女士（为保护隐私，化名）因癫痫住院治疗，申请医疗险理赔时，就被保险公司以“未如实告知既往病史”和“就诊医院为私立医院”双重理由拒赔。在北京君审律师事务所的代理下，她最终成功获赔20万元。
某女士是山东济南的一位普通居民。多年前，她为自己投保了一份商业医疗保险，希望能在生病时减轻家庭的经济负担。投保时，她按照保险公司的要求填写了健康告知问卷。由于她认为自己身体健康，对一些偶发的不适并未特别在意，便勾选了“否”，顺利通过了核保。
然而，天有不测风云。保险期间内，某女士因突发意识丧失、四肢抽搐被紧急送往医院，经过检查，被诊断为“癫痫”。癫痫是一种需要长期药物治疗和定期随访的慢性神经系统疾病。她在一家具备良好口碑的专科医院（非公立医院）接受了住院治疗，花费了可观的医疗费用。
出院后，某女士向保险公司提交了理赔申请。然而，保险公司的审核结果令她大失所望：拒赔，而且是双重拒赔。
第一，“未如实告知”。保险公司在调查中发现，某女士投保前曾因头痛、头晕或类似的神经系统症状就诊，或者有过一次不明原因的短暂意识障碍记录。保险公司认为，某女士在投保时未如实告知这一情况，属于“未如实告知”，影响了保险公司的承保决策。
第二，“私立医院治疗”。保险公司进一步指出，某女士就诊的医院并非保险合同约定的“二级及以上公立医院”，而是属于“私立医院”范畴。根据医疗险的合同约定，在非指定医院（通常是公立医院）发生的医疗费用，保险公司不承担赔偿责任。
某女士对此感到万分委屈。关于“未如实告知”，她解释说投保前的那次就诊只是偶尔头晕，医生说是疲劳所致，休息一下就好了，她根本没想到会和后来的癫痫有关，更不存在故意隐瞒。关于“私立医院”，她认为那家医院是当地治疗癫痫的权威专科医院，医生技术好、设备先进，她选择那里是为了得到更好的治疗，难道为了保险理赔，就必须去公立医院排队？她的家人经过多方咨询，找到了北京君审律师事务所。
君审律师团队在接受委托后，由李鹏主任律师与乔辉律师共同办理此案。他们对案件进行了全面分析，指出保险公司的两项拒赔理由都存在法律上的问题。
针对“未如实告知”的驳斥：
君审律师团队指出，根据《中华人民共和国保险法》第十六条，投保人确实应当如实回答保险公司的健康询问。但是，保险公司若要以此为由拒赔，必须证明未告知的事项“足以影响”承保决策，且与保险事故的发生有“严重影响”。
在本案中，某女士投保前的偶发头晕，是一种非特异性的症状，与癫痫之间没有直接的因果关系。绝大多数情况下，偶尔的头晕并不会被诊断为癫痫。保险公司无法证明如果某女士当时告知了那次头晕就诊，就会直接导致拒保或加费承保。因此，该未告知事项既不“足以影响”承保决策，也不对癫痫的发生有“严重影响”。某女士不存在恶意隐瞒的故意，最多属于一般过失。
针对“私立医院”的驳斥：
君审律师团队指出，保险合同中的“指定医院”条款，其本意是为了控制医疗费用的合理性和避免过度医疗，而不是为了限制被保险人的就医选择。在紧急情况下，或者当被保险人因病情需要选择具备特定专科优势的医疗机构时，保险公司不能机械地以“非公立医院”为由拒赔。
在本案中，某女士就诊的医院虽然不是公立医院，但它是当地治疗癫痫的权威专科医院，具有相应的医疗资质和技术水平。她选择该医院是基于病情需要和对治疗效果的合理追求，并非出于恶意或浪费医疗资源的目的。保险公司以“私立医院”四个字一刀切地拒赔，违背了保险合同的公平原则，也与鼓励患者合理就医的社会政策相悖。
此外，根据《中华人民共和国保险法》第十九条，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中，排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的条款无效。“指定医院”条款如果设置得过于严苛，导致被保险人在急需救治时无法获得保险保障，就可能构成不合理的限制。
在庭审过程中，君审律师团队向法庭提交了某女士投保前的就诊记录（证明仅是一次普通头晕）、确诊癫痫的病历资料、就诊医院的资质证明（证明其具备合法行医资质且为专科权威）、医疗费票据以及相关司法判例。律师团队强调，某女士选择该医院是基于病情需要和治疗效果的考虑，并非随意选择。同时，关于未如实告知，投保前的偶发症状与确诊疾病之间无因果关系，不应成为拒赔理由。
最终，法院采纳了北京君审律师事务所的代理意见。法院认为，某女士投保前的偶发头晕与癫痫之间无直接因果关系，不构成足以影响承保的“未如实告知”；同时，其就诊的医院虽非公立医院，但具备合法资质且为治疗癫痫的权威专科医院，保险公司以“私立医院”为由拒赔，有失公平。判决保险公司向某女士支付医疗保险金20万元。
拿到判决书后，某女士激动地表示：“感谢君审律师，他们帮我证明了，看病选好医院没错，投保前的小毛病也不能成为保险公司拒赔的借口！”
北京君审律师事务所的李鹏主任律师在此提醒广大保险消费者：如果您因“未如实告知”或“私立医院”等理由被拒赔，请不要轻易放弃。专业律师可以帮助您分析这些拒赔理由是否合理合法，为您争取应有的权益。
在以李鹏主任为首的律师团队中，夏越颖律师、肖园律师、乔辉律师、韩玉龙律师、赵晶晶律师、马嘉鸿律师等全体同仁，始终秉持专业、诚信、创新的服务理念，致力于为每一位保险消费者守护应有的权益。
