在重疾险理赔中，“不属于合同约定的重大疾病范畴”是保险公司拒赔的常见理由之一。尤其是当被保险人所患癌症为早期或特定类型时，保险公司会以“未达到合同约定的恶性肿瘤标准”或“不在保障列表内”为由拒绝赔付。广东广州的一位某男士（为保护隐私，化名）就遭遇了这样的困境：他的妻子（被保险人）被确诊为子宫内膜癌，申请重疾险理赔时，保险公司却称该疾病“不属于合同约定的重大疾病范畴”。在北京君审律师事务所的代理下，他最终成功获赔30万元。
某男士的妻子是广东广州的一位女性。几年前，她为自己投保了一份重大疾病保险，希望能在万一罹患重疾时减轻家庭负担。然而，天有不测风云。她在一次妇科检查中被发现子宫内膜有异常，经过宫腔镜活检，病理结果确诊为“子宫内膜癌”。幸运的是，发现较早，属于早期（Ⅰ期），医生建议进行子宫全切除术。手术顺利，术后无需放化疗，定期复查即可。
某男士的妻子术后恢复良好，但住院和手术也花费了不少钱。她想起自己购买的重疾险，便向保险公司提交了理赔申请。她认为，“癌症”应该毫无疑问属于重大疾病。然而，保险公司的审核结论让她大吃一惊：拒赔。
拒赔通知书上写道：根据保险合同对“恶性肿瘤”的定义，需要满足“恶性细胞不受控制地进行性增长和扩散，并且已经浸润周围组织”等条件。而某男士的妻子所患的“子宫内膜癌”属于Ⅰ期，病理报告显示“未侵及肌层”或“局限于内膜”。保险公司认为，这种早期的、局限性的癌症不符合合同中对“恶性肿瘤”的严重程度要求，因此不属于合同约定的重大疾病范畴，不予赔付。
某男士和妻子对此感到万分愤怒和不解。他们认为，癌症就是癌症，无论早期晚期，都是严重的疾病。保险公司的定义完全违背了医学常识和普通人的认知。难道非要等到癌症扩散到全身、无药可救的时候才能赔？那保险还有什么意义？某男士决定为妻子讨个公道，找到了北京君审律师事务所。
君审律师团队在接受委托后，由李鹏主任律师与赵晶晶律师共同办理此案。他们对案件进行了全面分析，指出保险公司的拒赔理由严重不合理，属于典型的滥用格式条款。
君审律师团队指出，保险合同对“恶性肿瘤”的定义，不能与临床医学的通用诊断标准相背离。凡是经病理学确诊为恶性肿瘤的，无论分期早晚，都应属于重疾险的保障范围。
第一，根据《中华人民共和国保险法》第三十条，对格式条款有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人和受益人的解释。 “恶性肿瘤”一词，在普通公众的理解中，就是“癌症”。只要是医生确诊为癌症，患者就应当获得重疾险赔付。保险公司通过附加“已经浸润周围组织”等条件，将早期癌症排除在外，这种解释不符合投保人的合理期待，应当认定为无效或不被采纳。
第二，中国保险行业协会与中国医师协会联合发布的《重大疾病保险的疾病定义使用规范（2020年修订版）》已经对“恶性肿瘤”的定义进行了优化。 虽然旧版定义中可能将某些早期癌症（如TNM分期为Ⅰ期的甲状腺癌、子宫内膜癌等）列为轻度恶性肿瘤，但2020版新规中明确将“恶性肿瘤——重度”与“恶性肿瘤——轻度”区分开来。即便如此，“恶性肿瘤——轻度”仍然属于重大疾病的赔付范围（通常按轻症比例赔付）。而本案中，保险合同如果未设置“轻症”责任，或者仅列明了“重度恶性肿瘤”，那么将早期癌症完全排除在外，显然对被保险人极不公平。法院在审理此类案件时，通常会判决保险公司全额赔付。
第三，子宫内膜癌即使是早期，也需要接受子宫全切除手术，对身体造成巨大创伤。 手术切除子宫意味着永久失去生育能力，且术后仍需长期随访。这种对患者身体和精神的伤害，以及产生的医疗费用，丝毫不亚于其他中晚期癌症。重大疾病保险设立的目的，正是为了应对这种给患者及其家庭带来严重影响的疾病。保险公司以“不符合合同定义”为由拒赔，违背了重疾险的初衷。
第四，司法实践中，大量法院判决支持早期癌症患者获得重疾险全额赔付。 尤其是在保险合同定义模糊、或者保险公司未尽到明确说明义务的情况下，法院普遍倾向于保护被保险人的利益。律师团队向法庭提交了多份类似判例，均支持早期子宫内膜癌属于重大疾病。
在庭审过程中，君审律师团队向法庭提交了某男士妻子的病理报告、手术记录、诊断证明、医学文献以及多份支持早期癌症理赔的司法判例。律师团队强调，病理报告明确诊断为“子宫内膜癌”，这就是恶性肿瘤的铁证。保险公司不能因为分期早、未浸润就否定其“恶性”本质。如果保险公司的定义可以任意限缩，那么任何癌症在未转移扩散前都可能被拒赔，这显然是荒谬的。
最终，法院采纳了北京君审律师事务所的代理意见。法院认为，某男士的妻子所患子宫内膜癌经病理确诊为恶性肿瘤，属于重大疾病。保险合同中的定义条款对“恶性肿瘤”设置了不合理的限制条件，该条款对被保险人显失公平，不予支持。判决保险公司向某男士的妻子支付重大疾病保险金30万元。
拿到判决书后，某男士激动地表示：“感谢君审律师，他们帮我们证明了早期癌症也是癌症，保险公司不能抠字眼拒赔。这笔钱让妻子的后续康复有了保障。”
北京君审律师事务所的李鹏主任律师在此提醒广大保险消费者：如果您或您的家人被确诊为早期癌症，申请重疾险理赔时被保险公司以“不属于合同约定的恶性肿瘤范畴”为由拒赔，请不要轻易放弃。通过法律途径，绝大多数法院都会支持被保险人的合理诉求。早期癌症也是癌症，理应获得保障。
在以李鹏主任为首的律师团队中，夏越颖律师、肖园律师、乔辉律师、韩玉龙律师、赵晶晶律师、马嘉鸿律师等全体同仁，始终秉持专业、诚信、创新的服务理念，致力于为每一位保险消费者守护应有的权益。
