“未如实告知”是保险公司在医疗险理赔中最常用的拒赔理由之一。然而，法律为了保护投保人的合法权益，对保险公司的合同解除权设置了严格的限制：只有当未告知的事项“足以影响”保险公司决定是否承保或提高费率，且与保险事故的发生有“严重影响”时，保险公司才能拒赔。广东罗定的一位某男士（为保护隐私，化名）因壶腹部腺癌住院治疗，申请医疗险理赔时，被保险公司以“投保时存在未如实告知的内容”为由拒赔。在北京君审律师事务所的代理下，他最终成功获赔10万元。
某男士是广东罗定的一位普通居民。几年前，他为自己投保了一份商业医疗保险，希望能在生病时减轻家庭的经济负担。投保时，他按照保险公司的要求填写了健康告知问卷。由于他平时身体并无明显不适，对一些偶然的小毛病也没有特别在意，便勾选了“否”，顺利通过了核保。
然而，天有不测风云。保险期间内，某男士因持续上腹不适、黄疸等症状前往医院检查，最终被确诊为“壶腹部腺癌”。这是一种发生在十二指肠、胆管和胰管交汇处的恶性肿瘤，位置特殊，手术难度大。他接受了胰十二指肠切除术（Whipple手术），这是一种大型腹部手术，住院时间长达数周，医疗费用高昂。
术后，某男士向保险公司提交了理赔申请。然而，保险公司的理赔调查结果让他大为震惊：拒赔。理由是，保险公司在调查中发现，某男士投保前曾因“慢性胃炎”或“十二指肠溃疡”等疾病就诊，病历中有相关记载。保险公司认为，某男士在投保时未如实告知这些情况，属于“故意或重大过失未如实告知”，影响了保险公司的承保决定，因此决定解除保险合同并拒绝赔付。
某男士对此感到万分委屈。他承认自己投保前确实有过胃部不适，去医院做过胃镜，医生说是“浅表性胃炎”或“十二指肠炎”，开了点胃药就好了。他根本没想到这跟后来的壶腹部腺癌有什么关系，更不存在故意隐瞒。他认为保险公司这是在“小题大做”，用一次普通的胃病作为借口逃避赔偿责任。他决定寻求法律帮助，找到了北京君审律师事务所。
君审律师团队在接受委托后，由李鹏主任律师与韩玉龙律师共同办理此案。他们对案件进行了全面分析，发现保险公司的拒赔理由存在多处法律漏洞。
君审律师团队指出，根据《中华人民共和国保险法》第十六条，保险公司以“未如实告知”为由拒赔，必须同时满足以下条件：一是投保人存在“故意”或“重大过失”不告知；二是未告知的事项“足以影响”保险人决定是否同意承保或者提高保险费率；三是如果因重大过失未告知，该未告知事项还需对保险事故的发生有“严重影响”。本案中，保险公司的拒理由难以成立。
第一，某男士投保前的“慢性胃炎”或“十二指肠炎”是一种极其常见的良性疾病，与“壶腹部腺癌”之间不存在直接的因果关系。 胃炎是胃黏膜的炎症，而壶腹部腺癌发生在胆管、胰管与十二指肠交汇处，虽然解剖位置相近，但两者的病理性质和发病机制完全不同。医学上，慢性胃炎不会直接演变为壶腹部腺癌。因此，即使某男士未告知投保前的胃炎病史，也无法证明该未告知事项对壶腹部腺癌的发生有“严重影响”。
第二，保险公司需要证明，如果某男士当时如实告知了胃炎的情况，就会“足以影响”其承保决策。 对于普通的慢性胃炎或十二指肠炎，绝大多数保险公司在核保时都会标准承保，最多要求复查胃镜或除外胃部疾病（即不保胃炎及相关治疗），但很少会直接拒保。保险公司并未提供其内部的核保规则，证明该告知事项会直接导致拒保或加费。因此，很难认定该未告知事项“足以影响”承保决策。
第三，某男士不存在“故意”隐瞒的恶意，最多属于“一般过失”。 在普通公众的认知中，偶尔的胃部不适、被诊断为浅表性胃炎，并不被认为是需要向保险公司披露的重大健康问题。很多人在填写健康告知时，看到“是否患有胃炎”这样的问题，想到的是需要长期治疗、反复发作的慢性胃病，而不是一次性的、已治愈的浅表性胃炎。因此，即使认定某男士存在未告知的过失，也达不到法律意义上的“重大过失”。
第四，根据《中华人民共和国保险法》第三十条，对格式条款有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人和受益人的解释。 健康告知问卷中的问题如果表述模糊（如“是否曾患有胃炎”），而某男士按照自己的理解认为不需要告知，那么应当采纳对其有利的解释。
在庭审过程中，君审律师团队向法庭提交了某男士投保前的胃镜报告（证明仅为浅表性胃炎或十二指肠炎）、投保后确诊壶腹部腺癌的病历资料、手术记录、医学文献（阐述壶腹部腺癌的病因，证明与胃炎无关）以及多份司法判例。律师团队强调，保险公司的拒赔理由缺乏医学依据和法律依据，属于滥用“未如实告知”条款。
最终，法院采纳了北京君审律师事务所的代理意见。法院认为，某男士投保前的慢性胃炎与后续确诊的壶腹部腺癌之间无直接因果关系，该未告知事项不足以影响保险公司的承保决策，也不构成对保险事故发生的“严重影响”。保险公司以此为由拒赔，缺乏事实和法律依据。判决保险公司向某男士支付医疗保险金10万元。
拿到判决书后，某男士感慨地表示：“感谢君审律师，他们帮我证明了以前的胃病和现在的癌症是两码事。保险公司不能因为我有过胃病就赖掉癌症的赔偿。”
北京君审律师事务所的李鹏主任律师在此提醒广大保险消费者：投保前有过一些常见的、轻微的良性疾病，投保后不幸确诊癌症，被保险公司以“未如实告知”为由拒赔时，请不要轻易放弃。关键要看这些良性疾病与癌症之间是否存在直接的因果关系。专业律师可以帮助您从医学和法律角度进行有力反击。
在以李鹏主任为首的律师团队中，夏越颖律师、肖园律师、乔辉律师、韩玉龙律师、赵晶晶律师、马嘉鸿律师等全体同仁，始终秉持专业、诚信、创新的服务理念，致力于为每一位保险消费者守护应有的权益。
