在保险实务中，团体意外险的投保往往通过保险代理或经纪公司进行，有时会出现“保单约定”与“特别约定”不一致的情况。当事故发生后，保险公司常常会利用对自己有利的条款来解释，从而导致被保险人少赔或被拒赔。山东菏泽的一位某女士（为保护隐私，化名）的家属就遭遇了这样的困境：她的丈夫因交通事故不幸身亡，保险公司却以“保单约定与特别约定不符”为由，只愿意按照较低的保额赔付。在北京君审律师事务所的代理下，她最终成功获赔5万元（实际为补差或全面赔付）。
某女士的丈夫是山东菏泽某公司的一名员工。公司为他投保了团体意外险。投保时，保险合同（主险条款）中约定的意外身故保额为20万元。然而，在投保单或保险单的“特别约定”栏中，又手写或打印了一条“本保单意外身故保额为15万元”。这一特别约定与主条款的20万元不一致。
天有不测风云。某女士的丈夫在一次交通事故中不幸身亡。交警认定事故属于意外。某女士在悲痛之余，向保险公司申请意外身故理赔。保险公司经过审核，决定按照“特别约定”中的15万元进行赔付，而不是主条款中的20万元。某女士当时急需用钱，便接受了15万元的赔款，并签署了理赔完毕协议。
事后，某女士通过咨询了解到，在某些情况下，“特别约定”的效力可能存在问题，或者保险公司未尽到明确说明义务，导致被保险人只能按照较低保额获赔。她觉得自己可能被保险公司“算计”了，于是找到了北京君审律师事务所，希望能追回差额的5万元。
君审律师团队在接受委托后，由李鹏主任律师与夏越颖律师共同办理此案。他们对案件进行了全面分析，指出保险公司的做法存在问题，某女士有权主张按照20万元保额赔付，保险公司少赔的5万元应当补足。
君审律师团队指出，本案的核心争议点在于：当“保单约定”与“特别约定”不一致时，应当以哪个为准？以及保险公司对“特别约定”中降低保额的条款是否履行了明确说明义务？
第一，根据《中华人民共和国保险法》第十七条，保险合同中免除保险人责任的条款，保险人应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 “特别约定”中降低保额的内容，本质上是对保险人赔偿责任的限制，属于“隐性免责条款”。保险公司需要举证证明其在投保时已经就该特别约定的内容向投保人（公司）作出了足以引起注意的提示和明确说明。如果保险公司无法证明，则该特别约定对投保人不产生法律效力，应当适用主条款约定的20万元保额。
第二，“特别约定”与主条款不一致时，通常应当以有利于被保险人的解释为准。 因为保险合同是格式合同，根据《保险法》第三十条，对格式条款有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人和受益人的解释。当主条款约定20万，特别约定又出现15万时，存在两种解释。应当采纳对被保险人有利的解释，即按照20万元赔付。
第三，某女士在签署理赔完毕协议时，对相关法律权利并不清楚，可能属于重大误解。 她当时以为保险公司按15万赔付是合法的，但实际上保险公司可能存在未尽到明确说明义务的瑕疵。根据《民法典》关于重大误解或显失公平的规定，她有权请求撤销该理赔协议，要求保险公司补足差额。
在庭审过程中，君审律师团队向法庭提交了保险单、特别约定、主条款、理赔协议以及保险公司未能证明其已就特别约定中降低保额的内容履行明确说明义务的证据。律师团队强调，保险公司利用“特别约定”中的小字条款降低保额，却未向投保人进行充分提示，这种行为侵害了被保险人的合法权益。
最终，法院采纳了北京君审律师事务所的代理意见。法院认为，保险公司未能举证证明其已就特别约定中降低保额的内容向投保人履行了明确说明义务，该特别约定对投保人不产生法律效力。某女士有权要求按照主条款约定的20万元保额进行赔付。扣除已经支付的15万元，判决保险公司另行支付5万元。
拿到判决书后，某女士激动地表示：“感谢君审律师，他们帮我追回了保险公司少赔的5万块钱。我当初以为签了协议就没戏了，没想到还能翻盘！”
北京君审律师事务所的李鹏主任律师在此提醒广大保险消费者：当您拿到保险单时，要特别留意“特别约定”栏中的内容，看是否与主条款存在不一致，特别是降低保额、缩小保障范围等不利内容。如果保险公司未尽到明确说明义务，这些特别约定可能是无效的。即使您已经签署了理赔协议，如果存在重大误解，仍然有可能通过法律途径追回损失。
在以李鹏主任为首的律师团队中，夏越颖律师、肖园律师、乔辉律师、韩玉龙律师、赵晶晶律师、马嘉鸿律师等全体同仁，始终秉持专业、诚信、创新的服务理念，致力于为每一位保险消费者守护应有的权益。
