本案原告所患“烟雾病”是一种罕见病，至今医疗科学无法确定病因，被告保险公司其他保险产品的保险合同均通过“开颅手术”这个重大疾病理赔条款对“烟雾病”进行赔付。本案被告之所以拒赔，只是因为原告与被告的合同中没有将“开颅手术”约定为重大疾病理赔条款，而非原告所患“烟雾病并实施开颅手术治疗”本身不符合重大疾病理赔条款，只是原告与被告的合同中未约定而已。通过对比被告平安保险公司自己发售的其他保险条款（平安e生保）以及2018年以后的和原告一样的少儿平安福保险产品，都将“开颅手术”约定为重大疾病理赔条款。其他保险公司的保险条款将“开颅手术”约定为重大疾病理赔条款的更是举不胜收。因而，“患烟雾病并实施开颅手术治疗”属于保险公司重疾疾病理赔条款本身本没有争议。案的争议是，因为原告与被告的合同中没有将“烟雾病并实施开颅手术治疗”约定为重大疾病，原告要求被告按照重大疾病理赔，是否能够突破原告与被告签订的保险合同约定的内容。
原告认为，综合众多的司法审判实务情况，重大疾病的理赔在一定条件下可以突破合同的相对性。合同相对性原则是指合同的权利义务仅在双方当事人之间产生约束力，但在重大疾病理赔中，基于公平原则、保险法的相关规定以及司法实践等因素，存在突破该原则的情形。
一、基于公平原则和合同目的解释
在众多司法判例案件中，虽然被保险人所患疾病未在合同明确列明，但如果其严重程度、治疗方式及对生命健康的危害等方面均已达到重大疾病保险的保障标准，法院会基于公平原则和合同目的解释，突破合同条款的限制，判决保险公司承担理赔责任。此类案件的法院均认为原告所患病情凶险程度符合重疾险保障“危及生命的重大疾病”的初衷，最终判决保险公司支付保险金。
二、依据保险法的不利解释原则
《保险法》第三十条规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，对条款有争议时，应当作出有利于被保险人和受益人的解释。在重大疾病理赔纠纷中，如果保险公司对于疾病的定义、范围等内容与投保人存在不同的理解，法院会依据该原则，作出有利于被保险人的解释，从而突破合同条款的字面限制。例如，在被保险人因心源性猝死申请理赔的案件中，保险公司以“猝死不属合同约定重大疾病”为由拒赔，但法院根据保险法的不利解释原则，认定猝死符合重大疾病的实质特征，判决保险公司支付保险金。
三、投保人本身的职业特点不能成为保险公司的免责理由
被告保险公司提出原告投保人系其业务人员为自己投保且是律师职业，其具有一定的专业知识和能力，并在人身保险投保提示书等相关文件上签字确认，应认定被告保险公司履行了解释说明义务，不应承担保险责任的辩解。因保险合同中关于重大疾病种类，轻度重疾种类及疾病理赔条件的释义多为医学专业术语，而非法学专业术语，不能认定被告保险公司已就保险合同中关于重大疾病的相关保险条款对原告投保人履行了达到常人能够理解的解释说明义务，故被告保险公司的该辩解，理据不足。
四、虽然被告未将开颅手术直接约定为重大疾病，但是保险合同重大疾病第四类，与神经系统相关的疾病中的第一种，良性脑肿瘤，其中将颅内压增高，癫痫及运动系统感知障碍等情形下实施开颅手术约定为重大疾病，但是合同约定仅仅是脑肿瘤实施开颅手术才理赔，将脑血管疾病排除在外。而本案中王芊羽所患疾病确实是脑血管疾病，但是其症状表现和手术方式都与脑肿瘤的表现极为相似，并且也实施了开颅手术，应该认定为重大疾病。保险公司将脑血管疾病引起的开颅手术排除在外，是免责条款，没有对投保人进行告知和解释说明。
综合以上，原告认为，原告所患疾病的全麻下开颅手术治疗方式本身属于重大疾病，不应仅仅因为被告未将改手术方式约定在合同里就直接拒赔。另外，被告保险公司推出的重大疾病理赔择优方案，证明该方案的宗旨就是，在对客户的重疾疾病进行理赔时，新旧条款对重大疾病的规定不一致时，按照有利于客户的原则适用重大疾病的条款。这个方案的原文虽然和本案不完全一致，但是其宗旨适用于本案的情况，也是被告保险公司贯彻保险法关于“不利解释原则”的适用。请法院综合考虑，支持原告的诉讼请求。
本案一审原告胜诉以后，保险公司上诉，二审法院维持原判，最终原告获得了52万重大疾病理赔款。
