脊柱裂是一种先天性的神经管发育畸形，轻者无症状，重者可导致下肢瘫痪、大小便失禁等严重功能障碍。在重疾险理赔中，当被保险人因脊柱裂申请理赔时，保险公司常以“未达到合同约定的功能障碍标准”（如二便失禁）为由拒赔。北京的一位某女士（为保护隐私，化名）就遭遇了这样的困境。在北京君审律师事务所的代理下，她最终成功获赔36万元。
某女士是北京的一位年轻女性。她自幼患有隐性脊柱裂，但一直无明显症状，生活工作如常。成年后，她投保了一份重大疾病保险，如实告知了脊柱裂情况，保险公司标准承保。几年后，某女士开始出现腰背疼痛、下肢麻木、排尿费力等症状，经神经外科评估后，接受了脊柱裂修复手术。术后症状有所缓解，但仍遗留轻度的排尿功能障碍，医生评估未达到“二便失禁”的程度。
某女士向保险公司申请重疾险理赔。保险合同中将“脊柱裂”列为重大疾病之一，但附加了条件：“须经影像学检查明确诊断，且导致永久性的神经系统功能障碍，包括大小便失禁或双下肢瘫痪。”保险公司认为，某女士术后仅存在轻度排尿费力，并未达到“大小便失禁”的标准，因此不符合重疾定义，拒赔。
某女士感到委屈：自己确实因脊柱裂接受了开刀手术，花了十几万，术后仍有后遗症，难道就因为没到“失禁”的程度，就不算重疾？她找到了北京君审律师事务所。
君审律师团队在接受委托后，由李鹏主任律师与夏越颖律师共同办理此案。他们对案件进行了全面分析，指出保险公司的拒赔理由过于机械，违背了重疾险的保障目的。
君审律师团队指出，保险合同对脊柱裂的理赔条件设置了过于严苛的障碍标准，该条款对被保险人显失公平，不应机械适用。
第一，脊柱裂本身就是一种先天性疾病，其严重程度因人而异。 某女士已经因该疾病接受了脊柱修复手术，手术本身具有创伤大、风险高的特点，属于重大治疗。重大疾病保险不应要求患者必须出现永久性、不可逆的严重后遗症才能理赔。手术本身足以证明疾病的严重性。
第二，合同要求“大小便失禁”才能理赔，这一条件极不合理。 大小便失禁是脊柱裂最严重的并发症之一，很多患者即使接受手术，也不一定达到失禁程度。如果将理赔标准定在最高级别，等于排除了大量需要手术干预的中度患者。根据《中华人民共和国保险法》第三十条，对格式条款有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人的解释。“永久性的神经系统功能障碍”可以包括排尿费力、下肢麻木等轻度障碍，不必须达到失禁。
第三，保险公司未能证明其在投保时就该严苛定义向某女士履行了明确说明义务。 合同条款中“大小便失禁”作为必要条件，属于隐性免责条款。如果保险公司未尽到充分提示说明，该条款可能不产生效力。
在庭审中，君审律师团队提交了某女士的手术记录、术后诊断证明（显示排尿功能障碍）、医学文献以及多份司法判例，证明法院在类似案件中普遍不支持保险公司以“未达失禁标准”为由拒赔。最终，法院采纳了君审律师的意见，认为某女士因脊柱裂接受开颅/脊柱手术，病情严重，符合投保人对重大疾病的合理期待。判决保险公司支付重大疾病保险金36万元。
拿到判决书后，某女士如释重负：“感谢君审律师！手术已经很痛苦了，保险公司还要我再等到失禁才赔，太不公平了。法律给了我公道。”
北京君审律师事务所的李鹏主任律师提醒：对于先天性疾病的重疾理赔，合同中的严苛标准并非不可挑战。只要病情严重、需要手术，就有争取理赔的空间。专业律师可以帮助您分析条款的合理性。
在以李鹏主任为首的律师团队中，夏越颖律师、肖园律师、乔辉律师、韩玉龙律师、赵晶晶律师、马嘉鸿律师等全体同仁，始终致力于保险消费者权益保护。
