“未如实告知”是医疗险理赔中最常见的拒赔理由之一。然而，并非所有未告知的事项都能成为保险公司合法拒赔的依据。河南商丘的一位某男士（为保护隐私，化名）因骨肿瘤住院治疗，申请医疗险理赔时，被保险公司以“投保前未如实告知”为由拒赔。在北京君审律师事务所的代理下，他最终成功获赔10万元。
某男士是河南商丘的一位普通居民。几年前，他为自己投保了一份商业医疗保险，希望能在生病时减轻家庭的经济负担。投保时，他按照保险公司的要求填写了健康告知问卷，自认为身体健康，便勾选了“否”，顺利通过了核保。
然而，天有不测风云。保险期间内，某男士因腿部持续疼痛、肿胀前往医院检查，最终被诊断为“骨肿瘤”，需要手术切除及后续化疗。面对高昂的医疗费用，他想起了自己购买的医疗险，便向保险公司提交了理赔申请。
保险公司的理赔调查很快有了结果：拒赔。理由是，保险公司在调查中发现，某男士投保前曾因关节疼痛就诊，病历中有“关节炎”或“骨痛原因待查”等描述。保险公司认为，某男士在投保时未如实告知这一情况，属于“未如实告知”，影响了保险公司的承保决定，因此决定解除保险合同并拒绝赔付。
某男士对此感到万分委屈。他回忆说，自己投保前确实因为膝盖疼去过医院，但当时医生说是普通的关节炎，开了一些止痛药，后来症状消失，他便没有再理会。他根本没有想到这和后来的骨肿瘤有任何关系，更不存在故意隐瞒的恶意。在朋友的推荐下，他找到了北京君审律师事务所。
君审律师团队在接受委托后，由李鹏主任律师与韩玉龙律师共同办理此案。他们对案件进行了全面分析，迅速抓住了本案的关键所在。
君审律师团队指出，根据《中华人民共和国保险法》第十六条，投保人确实应当如实回答保险公司的健康询问。但是，保险公司若要以此为由解除合同并拒赔，必须同时满足多个严格条件。本案中，保险公司的拒赔理由存在多处法律和事实上的漏洞。
第一，某男士投保前的“关节炎”或“骨痛”与后来确诊的“骨肿瘤”之间不存在直接的因果关系。 普通的关节炎是一种炎症性疾病，而骨肿瘤是细胞的恶性增殖，两者在病因和病理机制上完全不同。保险公司的理赔调查员并非医学专家，不能仅凭病历中出现“疼痛”二字就认定有关联。根据医学常识，良性的关节痛不会转化为恶性肿瘤。因此，该未告知事项对骨肿瘤的发生没有“严重影响”。
第二，保险公司需要证明未告知的事项“足以影响”其承保决策。 某男士投保前的轻微关节痛，属于常见的、自限性的症状。绝大多数保险公司对于此类偶发的关节疼痛，在核保时都会标准承保，而不会拒保或加费。因此，该未告知事项并不“足以影响”保险公司的承保决策。
第三，某男士不存在主观上的“故意”或“重大过失”。 他根据医生的解释，认为自己只是普通的关节炎，无需长期治疗，因此没有将其视为需要告知的严重疾病。这是普通投保人的正常认知，不应被认定为“重大过失”。对于一般过失，保险公司不能解除合同或拒赔。
在庭审过程中，君审律师团队向法庭提交了某男士投保前的就诊病历（证明仅为普通关节炎）、投保后的确诊资料（骨肿瘤病理报告）、医学文献（阐述关节炎与骨肿瘤无关）以及保险公司的同类核保规则（证明轻微关节痛通常不影响承保）。律师团队强调，保险公司不能因为投保人有过一次普通的关节痛就诊记录，就剥夺其因骨肿瘤住院治疗的理赔权利。两者之间没有因果关系，保险公司的拒赔理由不能成立。
最终，法院采纳了北京君审律师事务所的代理意见。法院认为，某男士投保前的关节痛与后来的骨肿瘤之间无直接因果关系，该未告知事项不足以影响保险公司的承保决策，也不构成重大过失。保险公司以此为由解除合同并拒赔，缺乏事实和法律依据。判决保险公司向某男士支付医疗保险金10万元。
拿到判决书后，某男士感慨地表示：“感谢君审律师，他们帮我证明了普通关节炎和骨肿瘤是两码事。保险公司不能因为我有过一次膝盖疼就不赔我骨癌的钱，这也太不讲理了。”
北京君审律师事务所的李鹏主任律师在此提醒广大保险消费者：投保时的健康告知要如实，但也不必过度恐慌。如果投保前有过一些常见、轻微、与后续重大疾病无关的症状，即使未告知，保险公司也不能随意拒赔。专业律师可以帮助您分析因果关系和核保规则，为您争取合法权益。
在以李鹏主任为首的律师团队中，夏越颖律师、肖园律师、乔辉律师、韩玉龙律师、赵晶晶律师、马嘉鸿律师等全体同仁，始终秉持专业、诚信、创新的服务理念，致力于为每一位保险消费者守护应有的权益。
