癫痫，俗称“羊角风”，是一种常见的神经系统疾病。当患者因癫痫频繁发作、严重影响生活，甚至需要接受开颅手术治疗时，申请重疾险理赔却常常被保险公司以“先天性疾病免责”或“未达严重癫痫标准”为由拒赔。广东广州的一位某女士（为保护隐私，化名）就遭遇了这样的困境。在北京君审律师事务所的代理下，她最终成功获赔64万元。
某女士是广东广州的一位居民。她自童年起就患有癫痫，多年来依靠药物控制，但效果不佳，发作频繁，严重影响了学习和工作。成年后，她投保了一份重大疾病保险，如实告知了癫痫病史，保险公司经过核保，以标准体承保（或加费承保）。几年后，她的癫痫病情加重，药物无法控制，经神经外科评估，接受了癫痫灶切除开颅手术。术后发作明显减少，但住院和手术费用高达数十万元。
某女士向保险公司申请重疾险理赔。保险合同中将“严重癫痫”列为重大疾病之一，但定义十分严格：要求“须根据临床表现、脑电图及影像学检查明确诊断，且须满足‘在本合同生效后因癫痫导致智力或生活能力严重下降’等条件”，同时免责条款中规定“先天性畸形、变形或染色体异常”不赔。保险公司认为，某女士的癫痫很可能与先天性因素有关，且其术后智力及生活能力未达到合同约定的“严重下降”标准，因此以“先天性疾病免责”和“未达重疾标准”双重理由拒赔。
某女士对此感到万分愤怒和无助。她认为自己从小就被癫痫折磨，长大了还做了开颅手术，这难道还不算严重？保险公司却说她的智力没有严重下降就不赔，太不讲理了。她找到了北京君审律师事务所。
君审律师团队在接受委托后，由李鹏主任律师与赵晶晶律师共同办理此案。他们对案件进行了全面分析，指出保险公司的两项拒赔理由均不能成立。
第一，关于“先天性疾病免责”。 虽然部分癫痫可能与先天性脑发育异常有关，但并非所有癫痫都属于“先天性畸形”。某女士投保时已如实告知癫痫病史，保险公司在知情的情况下仍然承保，说明其认可该疾病属于可保风险。如果保险公司认为癫痫属于先天性畸形而免责，应当在承保时明确排除。其在理赔时才以“先天性疾病”为由拒赔，属于出尔反尔。此外，保险公司未能证明其就“先天性疾病”免责条款向投保人履行了明确说明义务，该条款对某女士不产生效力。
第二，关于“未达严重癫痫标准”。 合同要求“因癫痫导致智力或生活能力严重下降”才能理赔，这一标准过于严苛。某女士接受了开颅手术这一重大创伤性治疗，本身就足以证明其癫痫的严重程度。开颅手术的风险和创伤不亚于任何一种列明的重疾。根据《中华人民共和国保险法》第三十条，对格式条款有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人的解释。“严重癫痫”应当包括需要开颅手术治疗的情形，而不仅限于智力或生活能力严重下降。保险公司的解释不合理，不应采纳。
第三，司法实践中，对于因癫痫接受开颅手术的患者，法院普遍支持重疾险理赔。 因为开颅手术本身就是严重疾病的客观证据。律师团队向法庭提交了多份类似判例，其中法院均认定保险公司以“未达严重标准”为由拒赔不成立。
在庭审中，君审律师团队详细论证了开颅手术的严重性以及保险公司未尽到明确说明义务的事实。最终，法院采纳了君审律师的代理意见，认为某女士因癫痫接受开颅手术，病情严重，符合重大疾病的本质特征；保险公司以“先天性疾病”和“未达标准”双重拒赔，缺乏依据。判决保险公司向某女士支付重大疾病保险金64万元。
拿到判决书后，某女士热泪盈眶：“感谢君审律师！我从小就受癫痫折磨，做了开颅手术保险公司还不赔，幸亏有律师帮我讨回了公道。64万，这让我今后的治疗和康复有了保障。”
北京君审律师事务所的李鹏主任律师在此提醒广大保险消费者：对于癫痫等神经系统疾病，即使合同中的定义严苛，但只要病情严重到需要开颅手术等重大治疗，就有争取理赔的空间。保险公司以“先天性疾病”或“未达标准”为由拒赔时，不要轻易放弃，专业律师可以帮助您打破壁垒。
在以李鹏主任为首的律师团队中，夏越颖律师、肖园律师、乔辉律师、韩玉龙律师、赵晶晶律师、马嘉鸿律师等全体同仁，始终秉持专业、诚信、创新的服务理念，致力于为每一位保险消费者守护应有的权益。
