在医疗保险理赔中，“未如实告知”和“私立医院治疗”是保险公司经常组合使用的两大拒赔理由。当被保险人因病就诊于非公立医院，同时又存在投保前未披露的健康记录时，保险公司的拒赔看似“双重保险”。然而，这些理由在法律上并非无懈可击。山东济南的一位某女士（为保护隐私，化名）因突发癫痫住院治疗，被保险公司以“未如实告知既往病史”和“就诊医院为私立医院”双重理由拒赔。在北京君审律师事务所的代理下，她最终成功获赔20万元。
某女士是山东济南的一位年轻白领。她为自己投保了一份商业医疗保险，保额充足。投保时，健康告知问卷询问“是否有过神经系统疾病或不明原因晕厥、抽搐史”。某女士回忆自己高中时曾有一次因低血糖晕倒，但很快清醒，医生并未诊断癫痫，此后多年未再发作。她认为这不属于需要告知的疾病，便勾选了“否”。
几年后，某女士在公司突然倒地、四肢抽搐、口吐白沫，被同事紧急送往附近一家以神经科闻名的专科医院（该医院为民营，但具备三级资质）。经脑电图、头颅磁共振等检查，诊断为“癫痫”。住院期间，她接受了抗癫痫药物治疗，病情得到控制，住院费用数万元。
出院后，某女士向保险公司提交了理赔申请。保险公司的调查发现：其一，她在投保前曾有一次“晕厥”记录，未如实告知；其二，她就诊的医院为“私立医院”，而合同约定指定医院为“二级及以上公立医院”。保险公司据此双重拒赔。
某女士感到不公：高中时的低血糖晕厥和现在的癫痫根本不是一回事；而那家专科医院是省内治疗癫痫最好的医院之一，医生技术好、设备先进，难道因为是民营就不能赔？她找到了北京君审律师事务所。
君审律师团队在接受委托后，由李鹏主任律师与乔辉律师共同办理此案。他们对案件进行了全面分析，指出保险公司的两项拒赔理由均存在法律问题。
针对“未如实告知”：君审律师团队指出，根据《保险法》第十六条，投保人因重大过失未如实告知，且该事项对保险事故的发生没有严重影响的，保险公司不能拒赔。某女士投保前的一次低血糖晕厥，与癫痫之间没有直接因果关系。低血糖晕厥是一过性的代谢问题，而癫痫是脑部神经元异常放电。医学上，两者不存在必然联系。因此，即使未告知，也不构成对保险事故发生的“严重影响”。保险公司以此为由拒赔，不能成立。
针对“私立医院治疗”：君审律师团队指出，保险合同中的“指定医院”条款，其目的在于防止过度医疗、控制费用，而非限制被保险人的合理就医选择。某女士突发癫痫，属于紧急情况，被同事送往附近具备神经科抢救能力的医院，符合常理。该医院虽为民营，但拥有合法资质，且在神经科领域具有专业优势。根据《保险法》第十九条，格式条款中排除被保险人主要权利的条款无效。如果机械适用“私立医院”条款，将导致急需救治的患者得不到保障，违背合同目的。此外，保险公司未在投保时就“私立医院”的具体名单及排除后果作出明确说明，该条款对某女士不产生效力。
在庭审中，君审律师团队提交了某女士投保前晕厥的简单记录（证明与癫痫无关）、确诊癫痫的病历、就诊医院的资质证明（证明其为合法三级专科医院）、医学文献以及多份司法判例。律师强调，突发癫痫时，患者及家属的首要任务是尽快得到专业救治，而非先查询医院是否在保险名单上。保险公司的事后刁难，有违诚实信用。
最终，法院采纳了君审律师的代理意见，认为某女士未告知的低血糖晕厥与癫痫无因果关系，不构成重大过失；而就医院为私立医院，但鉴于治疗的必要性和紧急性，保险公司不应拒赔。判决保险公司向某女士支付医疗保险金20万元。
拿到判决书后，某女士感慨：“感谢君审律师！我一直以为保险公司说‘没如实告知’和‘私立医院’就是铁定不赔了，没想到法律这么健全，保护的是患者的实际需求，而不是保险公司的抠字眼。”
北京君审律师事务所的李鹏主任律师提醒：医保理赔中，“未如实告知”要看因果关系，“私立医院”要看合理性和紧急性。被拒赔时不要轻易放弃，专业律师可以帮您分析这些理由是否站得住脚。
在以李鹏主任为首的律师团队中，夏越颖律师、肖园律师、乔辉律师、韩玉龙律师、赵晶晶律师、马嘉鸿律师等全体同仁，始终致力于保险消费者权益保护。
