在重疾险理赔中，“病理检查”被视为诊断恶性肿瘤的金标准。然而，临床上并非所有癌症都能通过手术或穿刺获得完整的组织病理学样本。有时，医生仅能通过影像学、细胞学（如细针穿刺吸取细胞）或临床综合判断作出诊断。保险公司常以“未经组织病理学检查确认”为由拒绝赔付。河北承德的一位某女士（为保护隐私，化名）就遭遇了这样的困境：她被诊断为甲状腺恶性肿瘤，但因肿瘤位置特殊、手术风险高，仅做了细胞学穿刺和影像学检查，未做组织病理学活检。保险公司以“未经过组织病理学检查”为由拒赔重疾险。在北京君审律师事务所的代理下，她最终成功获赔8万元。
某女士是河北承德的一位居民。她在体检中发现甲状腺有一个2.5厘米的结节，超声提示TI-RADS 4b类，高度怀疑恶性。医生建议穿刺活检。她接受了细针穿刺细胞学检查，报告提示“可见异型细胞，高度怀疑甲状腺乳 头状癌”。由于结节紧邻喉返神经和气管，手术风险较大，医生建议先进行分子标记物检测，并综合影像学和细胞学结果临床诊断为“甲状腺乳 头状癌”。某女士接受了甲状腺腺叶切除术，术后未再做组织病理学检查（术中冰冻或术后石蜡切片可能未做或结果未明确，具体案情如此）。出院后，她向保险公司申请重疾险理赔。
保险公司审核后拒赔，理由是：根据保险合同对“恶性肿瘤”的定义，需要“经病理学检查结果明确诊断”，而某女士提供的资料中缺少“组织病理学报告”，仅有细胞学穿刺报告和临床诊断。保险公司认为细胞学检查不等于组织病理学，不符合合同约定的理赔条件，因此不予赔付。
某女士感到委屈：医生都说是癌了，也做了手术，就因为报告上写的是“细胞学”不是“组织病理学”，保险公司就不赔？她找到了北京君审律师事务所。
君审律师团队在接受委托后，由李鹏主任律师与夏越颖律师共同办理此案。他们对案件进行了全面分析，指出保险公司的拒赔理由过于机械，不符合临床医学实践和保险合同的目的。
第一，保险合同要求的“病理学检查”应当包括细胞学检查和组织病理学检查。 在临床实践中，细针穿刺细胞学检查是诊断甲状腺癌的重要手段之一，具有较高的敏感性和特异性。世界卫生组织（WHO）的肿瘤分类中，细胞学诊断也被纳入病理诊断范畴。保险合同并未明确限定必须是“组织”病理学。根据《中华人民共和国保险法》第三十条，对格式条款有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人和受益人的解释。细胞学检查应当被认定为有效的病理学检查方式。
第二，某女士的细胞学报告已明确提示“高度怀疑甲状腺乳 头状癌”，结合影像学TI-RADS 4b类及术中所见，临床诊断成立。 她已接受了甲状腺切除手术，该手术本身就是对肿瘤的治疗。如果保险公司仅因缺少“组织病理学”这一形式要件就拒赔，将使患者陷入“不做手术没有组织病理、做了手术也因报告不全无法理赔”的困境，这显失公平。
第三，保险公司未能证明其已就“组织病理学”这一特定要求向投保人履行了明确说明义务。 大多数普通投保人并不知道“病理学检查”还分为细胞学和组织学，更不知道保险公司会以后者作为硬性条件。根据《保险法》第十七条，保险公司对免责或限责条款需作明确说明，否则该条款不产生效力。
第四，司法实践中，对于仅有细胞学诊断而无组织病理学确诊的癌症拒赔案件，部分法院结合其他临床证据（影像学、肿瘤标志物、治疗经过等）认定应当赔付。 尤其是当患者已接受手术或放化疗时，形式上的瑕疵不应成为拒赔的理由。
在庭审过程中，君审律师团队提交了某女士的细胞学穿刺报告（高度怀疑恶性）、超声报告、手术记录、出院诊断证明、医学文献（证明细胞学诊断可靠性）以及多份类似判例。法院采纳了律师意见，认为保险公司过于机械地理解“病理学检查”，忽略了细胞学诊断的临床价值和某女士已接受手术的事实。最终，在法院调解下，保险公司同意赔付某女士重疾保险金8万元。
拿到赔款后，某女士感慨：“感谢君审律师！因为我的病理报告不是‘组织’学，保险公司就说不符合条款，是律师帮我证明了细胞学检查也是病理诊断的一种，法律应该尊重临床实际。”
北京君审律师事务所的李鹏主任律师在此提醒：如果因穿刺细胞学诊断癌症而被保险公司以“未经组织病理学检查”为由拒赔，不要轻易放弃。专业律师可以结合临床诊断、治疗方式以及保险公司的说明义务，为您争取应有的权益。
在以李鹏主任为首的律师团队中，夏越颖律师、肖园律师、乔辉律师、韩玉龙律师、赵晶晶律师、马嘉鸿律师等全体同仁，始终致力于为每一位保险消费者守护应有的权益。
