在医疗保险理赔中，保险公司常常以“投保前患有高血压、糖尿病等既往症未如实告知”为由拒绝赔付。然而，并非所有未告知的既往症都与后续发生的重大疾病存在直接因果关系。河北邯郸的一位某女士（为保护隐私，化名）因急性下壁心肌梗死住院治疗，申请医疗险理赔时，被保险公司以“投保前存在高血压、糖尿病未如实告知”为由拒赔。在北京君审律师事务所的代理下，她最终成功获赔5.5万元。
某女士是河北邯郸的一位居民。几年前，她为自己投保了一份商业医疗保险。投保时，健康告知问卷询问“是否曾患有高血压、糖尿病、冠心病等疾病”。某女士回忆，自己偶尔体检发现血压偏高、血糖偏高，但从未被医生明确诊断为“高血压病”或“糖尿病”，也未服用过相关药物，仅通过饮食和运动控制。她认为自己没有这些疾病，便勾选了“否”，顺利承保。
保险期间内，某女士因突发胸痛、大汗淋漓被紧急送医，心电图提示“急性下壁心肌梗死”，冠状动脉造影显示右冠状动脉中段闭塞，急诊植入支架一枚。住院数周，花费巨大。出院后，她向保险公司申请医疗险理赔。
保险公司的理赔调查发现，某女士投保前曾有数次血压偏高（140/90mmHg左右）和空腹血糖偏高（6.5mmol/L左右）的记录，但未达到高血压病或糖尿病的诊断标准。保险公司仍认定其存在“高血压、糖尿病既往症”未如实告知，且高血压、糖尿病是心肌梗死的明确危险因素，因此未告知事项对心肌梗死的发生有严重影响。保险公司据此解除合同并拒绝赔付。
某女士感到万分委屈：自己只是偶尔指标偏高，医生从未确诊，更没有吃过药。这怎么能算“既往症”？她找到了北京君审律师事务所。
君审律师团队在接受委托后，由李鹏主任律师与赵晶晶律师共同办理此案。他们对案件进行了全面分析，指出保险公司的拒赔理由存在法律和医学上的双重漏洞。
第一，某女士投保前的血压、血糖记录未达到疾病的诊断标准。 根据临床医学标准，高血压的诊断要求非同日内三次测量收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg；糖尿病的诊断要求空腹血糖≥7.0mmol/L或糖化血红蛋白≥6.5%。某女士的记录仅为边缘偏高，未被医生明确诊断为“高血压病”或“糖尿病”。在这种情况下，普通投保人完全有理由认为这不属于需要告知的“疾病”。某女士不存在“故意”或“重大过失”不告知，最多属于一般过失。
第二，保险公司需要证明，如果某女士当时告知了这些边缘偏高的指标，就会直接导致拒保或加费承保。 实际上，对于未达诊断标准的血压、血糖边缘偏高，很多保险公司在核保时会要求进一步检查或加费，但也有不少公司会标准承保。本案中，保险公司未能提供证据证明其核保规则必然导致拒保或加费。因此，该未告知事项是否“足以影响”承保决策，存在疑问。
第三，即使将边缘偏高的血压、血糖视为“既往症”，保险公司也需要证明这些既往症对心肌梗死的发生有“严重影响”。 高血压、糖尿病确实是心肌梗死的危险因素，但这是针对已确诊的、长期未控制的慢性病而言。某女士的边缘偏高记录，是否足以导致急性心肌梗死？医学上缺乏直接证据。很多血压、血糖正常的人也会发生心梗。保险公司不能简单地将危险因素等同于直接原因，更不能因此完全免除赔偿责任。
第四，保险公司对于“既往症”免责条款，需要履行明确的提示说明义务。 如果保险公司未在投保时就“边缘偏高亦需告知”作出具体说明，则不能以投保人未告知这些边缘记录为由拒赔。
在庭审过程中，君审律师团队提交了某女士投保前的体检记录（边缘偏高，未确诊）、投保后的心梗病历、医学文献（阐明诊断标准）、保险公司核保规则以及多份类似判例（法院支持赔付）。法院采纳了律师意见，认为某女士未告知的边缘偏高指标不构成“重大过失”，也不足以成为拒赔的合法理由。判决保险公司向某女士支付医疗保险金5.5万元。
拿到判决书后，某女士感慨：“感谢君审律师！我因为没有确诊的血压血糖边缘偏高，差点被保险公司拒赔。是律师帮我证明了，没病就是没病，保险公司不能凭空造病来拒赔。”
北京君审律师事务所的李鹏主任律师在此提醒：投保前的边缘性指标异常，未达到疾病诊断标准的，一般不属于需要告知的“既往症”。保险公司以此为由拒赔，缺乏法律依据。专业律师可以帮助您捍卫权益。
在以李鹏主任为首的律师团队中，夏越颖律师、肖园律师、乔辉律师、韩玉龙律师、赵晶晶律师、马嘉鸿律师等全体同仁，始终致力于为每一位保险消费者守护应有的权益。
