在重疾险理赔中，保险公司常以“投保前存在既往症未如实告知”为由拒绝赔付。然而，并非所有既往症都与后续发生的重大疾病存在因果关系。湖北荆州的一位某男士（为保护隐私，化名）因颅内基底层出血接受开颅手术，申请重疾险理赔时，被保险公司以“投保前存在类风湿关节炎未如实告知”为由拒赔。在北京君审律师事务所的代理下，他最终成功获赔10万元。
某男士是湖北荆州的一位居民。几年前，他为自己投保了一份重大疾病保险，保额10万元。投保时，健康告知问卷询问“是否曾患有类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等自身免疫性疾病”。某男士回忆自己偶有关节疼痛，曾被诊断为“类风湿关节炎”，但症状轻微，未长期服药，也未影响日常生活。他认为这不是什么大病，便勾选了“否”，顺利承保。
保险期间内，某男士因突发剧烈头痛、呕吐、意识模糊被紧急送医，头颅CT提示“颅内基底层动脉瘤破裂出血”，需紧急开颅手术。他接受了动脉瘤夹闭术及血肿清除术，术后恢复良好，但住院及手术费用高昂。他向保险公司申请重疾险理赔，认为开颅手术属于重大疾病。
保险公司的理赔调查发现其投保前有类风湿关节炎就诊记录。保险公司认为，类风湿关节炎是一种慢性自身免疫性疾病，可能影响全身血管健康，与颅内动脉瘤的形成有潜在关联。某男士未如实告知，属于“重大过失”，且该未告知事项对承保决策有影响，因此解除合同并拒绝赔付。
某男士感到委屈：类风湿关节炎只是偶尔关节痛，和脑袋里的动脉瘤有什么关系？他找到北京君审律师事务所。
君审律师团队在接受委托后，由李鹏主任律师与韩玉龙律师共同办理此案。他们对案件进行了全面分析，指出保险公司的拒赔理由缺乏医学和法律依据。
第一，类风湿关节炎与颅内动脉瘤破裂之间没有直接的因果关系。 颅内动脉瘤的形成主要与先天性动脉壁缺陷、高血压、动脉粥样硬化等因素相关。类风湿关节炎虽然是一种自身免疫性疾病，可累及血管（如类风湿血管炎），但通常不直接导致颅内动脉瘤的形成和破裂。保险公司将两者强行关联，缺乏医学证据支持。
第二，某男士的类风湿关节炎症状轻微，未经系统治疗，未造成关节畸形或功能障碍。 这种情况通常不影响保险公司的承保决策。绝大多数保险公司对于轻度、稳定的类风湿关节炎，会标准承保或仅对关节相关疾病除外，而不会拒保。因此，该未告知事项不满足“足以影响承保决策”的法律标准。
第三，某男士不存在“故意”或“重大过失”不告知。 他自认为轻微关节痛不严重，未意识到需要告知。根据《保险法》第十六条，一般过失不影响保险公司承保决策的，不能解除合同或拒赔。
第四，司法实践中，对于与所患重疾无直接因果关系的轻微既往症未告知，法院普遍不支持保险公司拒赔。 律师团队向法庭提交了多份类似判例。
在庭审过程中，君审律师团队提交了某男士类风湿关节炎的就诊记录（轻微，未系统治疗）、颅内动脉瘤破裂及开颅手术的病历资料、医学文献（证明两者无关）、保险公司同类核保规则以及多份判例。法院采纳了律师意见，认定类风湿关节炎与颅内动脉瘤破裂无直接因果关系，未告知事项不足以影响承保决策。判决保险公司向某男士支付重大疾病保险金10万元。
拿到判决书后，某男士感慨：“感谢君审律师！保险公司拿我几年前的一点关节痛，来拒赔我的开颅手术，太不讲理了。是律师帮我证明了这两者没关系，法律是讲科学的。”
北京君审律师事务所的李鹏主任律师在此提醒：投保前的轻微、与后续重疾无直接因果关系的既往症，即使未如实告知，保险公司也不能以此为由拒赔。遇到此类情况，专业律师可以帮助您澄清因果关系，维护您的权益。
在以李鹏主任为首的律师团队中，夏越颖律师、肖园律师、乔辉律师、韩玉龙律师、赵晶晶律师、马嘉鸿律师等全体同仁，始终致力于为每一位保险消费者守护应有的权益。
