阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）是一种常见的睡眠呼吸疾病，严重时可导致夜间缺氧、心脑血管并发症甚至猝死。然而，当患者因重度OSAHS接受治疗并申请重疾险理赔时，保险公司常以“不符合合同约定的严重标准”为由拒绝赔付。山东临沂的一位某女士（为保护隐私，化名）就遭遇了这样的困境。在北京君审律师事务所的代理下，她最终成功获赔28万元。
某女士是山东临沂的一位居民。她多年来饱受打鼾、夜间憋醒、白天嗜睡、头痛、注意力不集中等症状的困扰。经过多导睡眠图监测，她被诊断为“重度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征”，呼吸暂停低通气指数（AHI）高达45次/小时，夜间最低血氧饱和度降至75%。医生建议她使用持续气道正压呼吸机（CPAP）治疗，并告知她若不及时干预，长期可能诱发高血压、冠心病、脑卒中等严重并发症。某女士购买了呼吸机，每晚佩戴，生活质量得到改善，但睡眠监测仍提示中度至重度缺氧。
某女士曾投保一份重大疾病保险，保额28万元。她查阅合同，发现其中列有“严重阻塞性睡眠呼吸暂停综合征”这一病种。她向保险公司提交了理赔申请，要求按重疾赔付。保险公司审核后拒赔，理由是：保险合同对“严重阻塞性睡眠呼吸暂停综合征”的定义，除了AHI≥30、夜间血氧饱和度平均值≤85%外，还要求“已经接受了持续气道正压呼吸机治疗，且治疗效果不佳”或“已经实施了气管切开手术”。某女士使用呼吸机后症状有所改善，不属于“治疗效果不佳”，且未做气管切开手术，因此不符合重疾标准。
某女士感到不公：自己已经重度缺氧，每晚依赖呼吸机生存，生活质量严重下降，难道因为呼吸机有效就不能理赔？难道非要等到呼吸机无效、做气管切开才能赔？她找到了北京君审律师事务所。
君审律师团队在接受委托后，由李鹏主任律师与夏越颖律师共同办理此案。他们对案件进行了全面分析，指出保险公司的拒赔理由过于苛刻，违背了重大疾病保险的保障目的。
第一，保险合同要求“治疗效果不佳”才能理赔，这一条款极不合理。 患者使用呼吸机治疗，目的是改善症状、降低并发症风险。如果治疗有效，患者应该得到更好的健康结果，而不是因此丧失理赔权利。保险公司将“治疗有效”作为拒赔理由，等于惩罚那些积极配合治疗、获得良好预后的患者，这与医学伦理和保险宗旨背道而驰。根据《中华人民共和国保险法》第三十条，对格式条款有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人的解释。“严重”应当以疾病本身的客观指标（AHI、血氧饱和度）为准，而非以治疗效果好坏为条件。
第二，要求患者必须接受气管切开手术才能理赔，更是极其不合理的条件。 气管切开是一种创伤大、风险高、术后护理复杂的手术，仅在极少数呼吸机治疗无效且生命受到威胁的危重患者中考虑。大多数OSAHS患者通过呼吸机治疗即可有效控制病情，无需气管切开。如果保险公司以“未做气管切开”为由拒赔，等于强迫患者接受不必要的创伤性手术，这严重侵犯了患者的自主决定权和身体健康权。法院在类似判例中普遍认定此类条款无效。
第三，某女士的睡眠监测结果（AHI=45，最低血氧75%）已明确达到重度OSAHS的临床诊断标准。 该疾病对健康的危害是客观存在的，其严重程度完全符合普通人对“重大疾病”的认知。保险公司以两个不合理的附加条件拒赔，应认定为无效。
第四，司法实践中，对于OSAHS的“治疗效果不佳”和“气管切开”条款，大量法院判决认定其无效，支持患者获得理赔。 律师团队向法庭提交了多份类似判例。
在庭审过程中，君审律师团队提交了某女士的睡眠监测报告、呼吸机使用记录、医学文献以及多份支持赔付的判例。法院采纳了律师意见，认定保险合同中的“治疗效果不佳”和“气管切开”条件对被保险人显失公平，不予支持。判决保险公司向某女士支付重大疾病保险金28万元。
拿到判决书后，某女士激动地说：“感谢君审律师！我每晚戴着呼吸机睡觉，以为这样的‘严重’还不够格。是律师帮我证明了，严重就是严重，不能因为我治疗有效就不赔。”
北京君审律师事务所的李鹏主任律师在此提醒：对于OSAHS等疾病，如果被保险公司以“治疗效果不佳”或“未做气管切开”等不合理条件拒赔，不要轻易放弃。通过法律途径，这些不合理的条款很难得到法院的支持。
在以李鹏主任为首的律师团队中，夏越颖律师、肖园律师、乔辉律师、韩玉龙律师、赵晶晶律师、马嘉鸿律师等全体同仁，始终致力于为每一位保险消费者守护应有的权益。
