在重疾险理赔中，手术类重疾往往有严格的定义标准。例如，某些保险合同规定，“卵巢切除术”必须因恶性肿瘤实施，或必须切除双侧卵巢，才符合理赔条件。当被保险人因良性肿瘤或其他原因接受单侧卵巢切除手术后申请理赔，保险公司常以“没有达到合同约定标准”为由拒绝赔付。江苏南京的一位某女士（为保护隐私，化名）就遭遇了这样的困境。在北京君审律师事务所的代理下，她最终成功获赔4万元。
某女士是江苏南京的一位居民。她在体检中发现左侧卵巢有一个直径约6厘米的囊肿，经进一步检查，考虑为“卵巢浆液性囊腺瘤”（良性）。由于囊肿较大，且有扭转风险，医生建议手术切除。她接受了“腹腔镜下左侧卵巢囊肿剥除术+左侧卵巢切除术”。术后病理确认良性。住院及手术费用数万元。
某女士曾投保一份重大疾病保险，保额4万元。她查阅合同，发现其中列有“卵巢切除术”一项，便向保险公司申请理赔。保险公司审核后拒赔，理由是：保险合同对“卵巢切除术”的定义是“因恶性肿瘤所必须且实际实施的双侧卵巢切除术”，某女士因良性肿瘤切除单侧卵巢，不符合合同约定的理赔标准，因此不予赔付。
某女士感到委屈：自己做了卵巢切除手术，虽然不是双侧，也不是因癌症，但手术本身对身体是有影响的。难道合同里没写清楚，就不能赔？她找到了北京君审律师事务所。
君审律师团队在接受委托后，由李鹏主任律师与夏越颖律师共同办理此案。他们对案件进行了全面分析，指出保险公司的拒赔理由过于机械，对合同条款的解释对被保险人不公平。
第一，保险合同对“卵巢切除术”的限制条件——“因恶性肿瘤”和“双侧”——属于隐性免责条款，保险公司未在投保时作出足以引起注意的提示和明确说明。 某女士在投保时，只知道合同中有“卵巢切除术”这一病种，并不知道还附加了“因恶性肿瘤”和“双侧”两个条件。根据《中华人民共和国保险法》第十七条，保险公司对免责条款负有明确说明义务，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。因此，这两个限制条件对某女士不产生法律约束力。
第二，根据《中华人民共和国保险法》第三十条，对格式条款有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人和受益人的解释。 “卵巢切除术”的字面含义就是切除卵巢的手术，并未限定是因恶性肿瘤还是良性肿瘤，也未限定是单侧还是双侧。某女士接受的手术完全符合“卵巢切除术”的通常理解。保险公司对条款作限缩解释，不符合投保人的合理期待，应当采纳对被保险人有利的解释。
第三，单侧卵巢切除虽然保留了另一侧卵巢，但对女性的内分泌和生育功能仍有一定影响，属于不可逆转的重大身体改变。 手术本身具有创伤性，需要住院和麻醉，属于重大治疗。保险公司以“单侧”为由拒赔，忽视了手术本身对患者身体和生活的实际影响。
第四，司法实践中，对于合同条款存在歧义且保险公司未尽到说明义务的案件，法院普遍支持被保险人。 律师团队向法庭提交了多份类似判例。
在庭审过程中，君审律师团队重点论证了保险公司未尽到明确说明义务的事实，以及合同条款存在两种解释的情况下应采纳有利于被保险人的解释。法院采纳了律师意见，认为保险公司不能以“单侧”和“良性”为由拒赔。最终，在法院调解下，保险公司同意赔付某女士重大疾病保险金4万元（全额保额）。
拿到赔款后，某女士感慨：“感谢君审律师！我因为良性肿瘤切了一侧卵巢，保险公司说‘没达到标准’不赔。是律师帮我证明了，切除卵巢就是切除卵巢，不能因为合同里的小字就不认账。”
北京君审律师事务所的李鹏主任律师在此提醒：对于手术类重疾，如果保险公司以“未达到合同标准”为由拒赔，首先要审查该“标准”是否在投保时被充分提示说明。如果没有，该条款可能不产生效力。专业律师可以帮助您从说明义务和条款解释角度争取权益。
在以李鹏主任为首的律师团队中，夏越颖律师、肖园律师、乔辉律师、韩玉龙律师、赵晶晶律师、马嘉鸿律师等全体同仁，始终致力于为每一位保险消费者守护应有的权益。
