甲状腺滤泡性肿瘤是一种常见的甲状腺肿瘤，分为良性滤泡腺瘤和恶性滤泡癌。对于交界性或良性滤泡性肿瘤，保险公司常常以“不属于恶性肿瘤”或“不达重疾标准”为由拒绝赔付。山东荣成的一位某女士（为保护隐私，化名）就遭遇了这样的困境。在北京君审律师事务所的代理下，她最终成功获赔5万元。
某女士是山东荣成的一位居民。她在体检中发现甲状腺有一个直径约3厘米的结节，超声提示TI-RADS 3类，建议手术。她接受了甲状腺腺叶切除术，术后病理报告诊断为“甲状腺滤泡性肿瘤，细胞生长活跃，建议临床随访”。该报告未明确诊断为“恶性”，而是介于良恶性之间。医生告知她这种肿瘤有复发和潜在恶变风险，需要定期复查，但目前按良性处理。
某女士曾投保一份重大疾病保险，保额5万元。她向保险公司申请重疾险理赔，认为甲状腺肿瘤已手术切除，应属于重大疾病。保险公司审核后拒赔，理由是：病理报告未明确诊断为“恶性肿瘤”，不符合合同对“恶性肿瘤”的定义，不属于重疾险赔付范围。
某女士感到困惑：自己明明做了手术，医生说有风险，为什么不赔？她找到北京君审律师事务所。
君审律师团队在接受委托后，由李鹏主任律师与赵晶晶律师共同办理此案。他们对案件进行了全面分析，指出保险公司的拒赔理由过于机械，不符合重疾险的保障目的。
第一，甲状腺滤泡性肿瘤虽未明确诊断为“恶性”，但具有不确定性，临床通常按低度恶性或潜在恶性处理。 患者已接受甲状腺腺叶切除术，手术本身对身体造成了不可逆的影响。若甲状腺被全部切除，患者需终身服用甲状腺素替代治疗。某女士虽然切除了单侧腺叶，但手术和后续随访对其生活仍有较大影响。根据《中华人民共和国保险法》第三十条，对格式条款有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人的解释。该肿瘤的严重程度和治疗方式，应被认定为符合投保人对“重大疾病”的合理期待。
第二，保险合同对“恶性肿瘤”的定义要求明确的恶性诊断，但对于这种交界性或不确定性的肿瘤，保险公司未明确排除。 在条款存在歧义的情况下，应当采纳对被保险人有利的解释。
第三，保险公司未能证明其已就该类交界性肿瘤不属于理赔范围向投保人履行了明确说明义务。
在庭审过程中，君审律师团队提交了某女士的病理报告、手术记录、随访医嘱、医学文献以及多份类似判例（部分法院支持交界性肿瘤按重疾赔付）。最终，在法院调解下，保险公司同意赔付某女士5万元（全额保额）。
拿到赔款后，某女士感慨：“感谢君审律师！我的肿瘤不是典型的癌，但医生说需要当心复发。保险公司不赔，是律师帮我争取到了应有的保障。”
北京君审律师事务所的李鹏主任律师在此提醒：对于交界性或不确定性的肿瘤，即使病理未写“恶性”，但只要接受了手术切除且有潜在风险，仍有可能争取重疾赔付。专业律师可以帮您分析合同条款和医学证据。
在以李鹏主任为首的律师团队中，夏越颖律师、肖园律师、乔辉律师、韩玉龙律师、赵晶晶律师、马嘉鸿律师等全体同仁，始终致力于为每一位保险消费者守护应有的权益。
