脑垂体瘤是一种常见的颅内良性肿瘤，虽然多数为良性，但因生长在颅内，可能压迫视交叉、脑垂体等重要结构，导致视力下降、内分泌紊乱等严重症状，部分患者需要接受手术或放射治疗。在重疾险理赔中，保险公司常以“未达到合同约定的轻症或重疾标准”为由拒绝赔付。广东肇庆的一位某女士（为保护隐私，化名）就遭遇了这样的困境。在北京君审律师事务所的代理下，她最终成功获赔24万元。
某女士是广东肇庆的一位居民。她因持续性头痛、视力模糊、月经紊乱就医，头颅MRI提示“垂体大腺瘤”，直径约2.5cm，已压迫视交叉。医生建议行经鼻蝶窦垂体瘤切除术。手术顺利，术后症状缓解，但住院及手术费用不菲。某女士曾投保一份重大疾病保险，保额24万元。她查阅合同，发现其中列有“良性脑肿瘤”及“脑垂体瘤”等病种，但合同对“脑垂体瘤”的赔付条件通常要求“实施了开颅手术”或“放射治疗”，而她的手术方式为经鼻蝶窦微创手术，不属于开颅。保险公司据此认为，其手术方式不符合合同约定的“开颅手术”标准，且未进行放射治疗，因此不达重疾赔付标准，甚至连轻症标准也可能不满足，拒绝赔付。
某女士感到不公：自己脑子里的瘤子压迫了神经，做了手术，虽然是微创，但同样是有创操作，为何不能赔？她找到了北京君审律师事务所。
君审律师团队在接受委托后，由李鹏主任律师与赵晶晶律师共同办理此案。他们对案件进行了全面分析，指出保险公司的拒赔理由过于机械，不符合医疗技术发展现状和重疾险的保障目的。
第一，合同要求“开颅手术”才能赔付脑垂体瘤，这一条款未能反映现代神经外科的进步。 经鼻蝶窦手术是治疗垂体瘤的标准微创术式，其创伤更小、恢复更快，但手术难度和对医生的技术要求并不低于传统开颅。该手术同样需要全身麻醉，进入颅内进行操作，切除肿瘤，具有风险和创伤。如果保险公司仅以“开不开颅”作为赔付标准，等于惩罚那些接受更先进、更人性化治疗的患者。根据《中华人民共和国保险法》第三十条，对格式条款有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人和受益人的解释。“开颅手术”应广义理解为“任何进入颅内的手术”，包括经鼻蝶窦入路。
第二，某女士的垂体瘤直径达2.5cm，已压迫视交叉导致视力障碍，具有明确的手术指征。 其疾病严重程度和治疗必要性，与合同所列的其他重疾相当。如果因手术方式不同而拒赔，将导致大量接受微创手术的患者无法获得保障，这与重疾险的初衷相悖。
第三，保险公司对“开颅手术”这一限定属于隐性免责条款，需证明在投保时已向投保人作出明确说明。 大多数投保人并不知晓“脑垂体瘤”理赔还要求必须“开颅”，保险公司若未尽到充分提示说明义务，该条款不产生效力。
第四，司法实践中，对于因脑垂体瘤接受经鼻蝶窦手术的拒赔案件，大量法院判决保险公司应当赔付。 法院普遍认为，不应以手术方式不同而区别对待，只要疾病严重且需手术干预，即应认定为重大疾病或轻症。律师团队向法庭提交了多份类似判例。
在庭审过程中，君审律师团队提交了某女士的MRI报告、手术记录（经鼻蝶窦）、出院诊断证明、医学文献以及多份支持赔付的判例。法院采纳了律师意见，认定保险公司的“开颅手术”要求过于苛刻，不予支持。判决保险公司向某女士支付重大疾病保险金24万元。
拿到判决书后，某女士感慨：“感谢君审律师！我的垂体瘤做了微创手术，保险公司说不是开颅就不赔。是律师帮我证明了，微创手术也是大手术，应该得到保障。”
北京君审律师事务所的李鹏主任律师在此提醒：对于脑垂体瘤等颅内良性肿瘤，如果因手术方式为微创而被保险公司以“不达标准”拒赔，不要轻易放弃。法律会考虑医疗技术的进步，保护患者接受合理治疗的权益。
在以李鹏主任为首的律师团队中，夏越颖律师、肖园律师、乔辉律师、韩玉龙律师、赵晶晶律师、马嘉鸿律师等全体同仁，始终致力于为每一位保险消费者守护应有的权益。
